Tổng hợp tài liệu :

GRAYS ANATOMY FOR STUDENT chương 4 bản tiếng việt - Phần ổ bụng

Vray for Sketch UP bản tiếng việt

Vray for Sketch UP bản tiếng việt
Vray for Sketch UP bản tiếng việt 123doc.vn
  • 10
  • 757
  • 13

Chương 4: Các quy luật phân phối xác suất cơ bản

Chương 4: Các quy luật phân phối xác suất cơ bản
Chương 4: Các quy luật phân phối xác suất cơ bản . Chương 4: Các quy luật phân phối xác suất cơ bản §1. Các quy luật phân phối rời rạc cơ bản1 . Phân phối đều rời rạc: X. hơn M và N-M. Hãy lập bảng phân phối xác suất của X là số bi trắng lấy được.Giải: Định nghĩa 1.3: Phân phối nói trên được gọi là phân phối siêu bội H(N,M,n)Định
  • 20
  • 9,977
  • 20

Xây dựng chương trình thống kê kí tự đơn và kí tự đôi trong file văn bản tiếng Việt mã ABC

Xây dựng chương trình thống kê kí tự đơn và kí tự đôi trong file văn bản tiếng Việt mã ABC
Xây dựng chương trình thống kê kí tự đơn và kí tự đôi trong file văn bản tiếng Việt mã ABC . sau: Xây dựng chương trình thống kê kí tự đơn và kí tự đôi trong file văn bản tiếng Việt mã ABC . Đề tài gồm hai phần: Phần thứ nhất thống kê tất. Luận văn Xây dựng chương trình thống kê kí tự đơn và kí tự đôi trong file văn bản tiếng Việt mã ABC I. Đặt vấn đề *Mục
  • 35
  • 291
  • 0

GIÁO TRÌNH Tìm hiểu Microsoft Excel 2007 phiên bản tiếng việt(Lê Văn Hiếu) - 4 docx

GIÁO TRÌNH Tìm hiểu Microsoft Excel 2007 phiên bản tiếng việt(Lê Văn Hiếu) - 4 docx
. sản phẩm xe đạp Road -3 5 0- W, thì cách thực hiện như sau: Dùng chuột chọn sản phẩm Road -3 50-W trong cột Tìm hiểu Microsoft Office 200 7- Tập 2: Tìm hiểu Microsoft Excel 2007 Biªn So¹n: Niemtin071@yahoo.com. refresh bảng biểu trong Excel để bạn cũng có thể xem những thông số sửa đổi trong Excel. Tìm hiểu Microsoft Office 200 7- Tập 2: Tìm hiểu Microsoft Excel 2007 Biªn So¹n: Niemtin071@yahoo.com 40 . Tìm hiểu Microsoft Office 200 7- Tập 2: Tìm hiểu Microsoft Excel 2007 Biªn So¹n: Niemtin071@yahoo.com 34 3. PivotTable III: Tính toán dữ liệu trong những báo cáo PivotTable của Excel 2007
  • 10
  • 269
  • 0

GIÁO TRÌNH Tìm hiểu Microsoft Powerpoint 2007 phiên bản tiếng việt(Lê Văn Hiếu) - 4 pdf

GIÁO TRÌNH Tìm hiểu Microsoft Powerpoint 2007 phiên bản tiếng việt(Lê Văn Hiếu) - 4 pdf
. Tìm hiểu Microsoft Office 2007 - Tập 3 :Tìm hiểu MS Powerpoint 2007 Biªn So¹n: Niemtin071@yahoo.com 25 Tìm hiểu Microsoft Office 2007 - Tập 3 :Tìm hiểu MS Powerpoint 2007 Biªn. thanh ngừng Tìm hiểu Microsoft Office 2007 - Tập 3 :Tìm hiểu MS Powerpoint 2007 Biªn So¹n: Niemtin071@yahoo.com 29 Bạn có thể chọn cách ngừng âm thanh trong bài thuyết trình bằng cửa. hay được nhúng Tìm hiểu Microsoft Office 2007 - Tập 3 :Tìm hiểu MS Powerpoint 2007 Biªn So¹n: Niemtin071@yahoo.com 31 1. Những file này sẽ kết nối đến bài thuyết trình bởi vì nó không
  • 8
  • 207
  • 0

GIÁO TRÌNH Tìm hiểu Microsoft Word 2007 phiên bản tiếng việt(Lê Văn Hiếu) - 4 pps

GIÁO TRÌNH Tìm hiểu Microsoft Word 2007 phiên bản tiếng việt(Lê Văn Hiếu) - 4 pps
. Tìm hiểu Microsoft Office 200 7- Tập 1: Tìm hiểu Microsoft Word 2007 Biªn So¹n: Niemtin071@yahoo.com 49 Bạn có thích những hình chữ nhật chứa văn bản bị xóa hay các. trên bảng mục lục, sau đó click Update Table. e.Thay đổi bảng mục lục Có rất nhiều cách để bạn thay đổi bảng mục lục. Tìm hiểu Microsoft Office 200 7- Tập 1: Tìm hiểu Microsoft Word 2007. Thiết kế lại bảng mục lục Tìm hiểu Microsoft Office 200 7- Tập 1: Tìm hiểu Microsoft Word 2007 Biªn So¹n: Niemtin071@yahoo.com 62 Bạn muốn thay đổi nhiều hơn nữa? Word 2007 cho người
  • 16
  • 190
  • 0

Download Unikey 4.0 - Chương trình gõ tiếng việt tốt nhất và phổ biến nhất

Download Unikey 4.0 - Chương trình gõ tiếng việt tốt nhất và phổ biến nhất
. Download Unikey 4. 0 - Chương trình gõ tiếng việt tốt nhất và phổ biến nhất Unikey là chương trình gõ tiếng Việt Unicode tốt và phổ biến nhất tại Việt Nam đối với người dùng tiếng Việt. • Unikey 32bit Phiên bản :4. 0RC2 • Unikey 64bit Phiên bản :4. 0RC2 • Unikey 32bit Phiên bản:3.63 • Unikey NT 32bit Phiên bản:3.63 • Vietkey 200 0 Full Phiên bản: 200 0 UNIKEY cho phép gõ tiếng Việt. này có rất nhiều cái tiến và tính năng mới cả bộ xử lý gõ tiếng Việt và giao diện chương trình. Kiểm tra chính tả khi gõ, ngừng xử lý khi gặp từ không phải tiếng Việt Gõ thông minh: tự động
  • 1
  • 158
  • 0

Phần mềm Firefox 4 bản tiếng Việt

Phần mềm  Firefox 4 bản tiếng Việt
. dùng có thể tải về bản Firefox 4. 0 cho linux hoặc Firefox 4. 0 cho Mac OS. Sau khoảng 9 tháng thử nghiệm với 12 bản Beta và 2 bản RC, Mozilla mới quyết định tung ra Firefox 4. 0 final. Ngoài. có thể tải về sớm bản Firefox 4. 0 final tại đây (giao thức ftp) , hoặc tải Firefox 4. 0 Final tiếng Anh cho window tại đây (với dung lượng 11,99MB), hay phiên bản tiếng Việt tại đây. Ngoài ra. Đã có thể tải về phiên bản chính thức của Firefox 4! Mozilla Firefox 4 final, bản cập nhật cuối cùng của Firefox 4 đã lộ diện. Cách đây ít giờ, server của Mozilla
  • 2
  • 185
  • 0

thực tập xây dựng chương trình thống kê kí tự đơn và kí tự đôi trong file văn bản tiếng việt mã ABC

thực tập xây dựng chương trình thống kê kí tự đơn và kí tự đôi trong file văn bản tiếng việt mã ABC
...Phần thứ thống kê tất kí tự đơn file văn Phần thứ hai liệt kê số lần xuất kí tự đơn sau kí tự đơn khác lần toàn file văn (ví dụ ta có kí tự đôi ca, kí tự a đứng sau kí tự c lần văn bản) , sau... III .Xây dựng phơng án giải toán Chơng trình để giải toán thực công việc chính, thống kê kí tự đơn (liệt kê kí tự có văn bản, số lần xuất kí tự) thống kê số lần xuất kí tự đơn sau kí tự đơn khác kí. .. Chứa số lần xuất kí tự file văn Tuy nhiên, toán liên quan đến việc thống kê kí tự đôi Vì ta cần có danh sách chứa kí tự đơn văn mà giữ nguyên trật kí tự nh văn bản, kí tự đứng trớc văn đứng trớc
  • 26
  • 171
  • 0

Thực hành văn bản tiếng việt phần 2

Thực hành văn bản tiếng việt phần 2
... điệu cho câu văn, người ta biến đổi câu 2. 2 .2 Các kiểu biến đổi câu thường gặp a Chuyển đổi câu - Chuyển đổi vị trí thành phần câu: thành phần thành phần phụ + Chuyển đổi vị trí thành phần chính:... 139 PHẦN HƯỚNG DẪN HỌC CHƯƠNG Tài liệu cần đọc (1) Phan Mậu cảnh, Hoàng Trọng Canh, Tiếng Việt thực hành, Nxb Nghệ An, 20 09, từ trang 147 đến trang 1 62 (2) Nguyễn Minh Thuyết, Nguyễn Văn Hiệp, Tiếng. .. Thuyết, Nguyễn Văn Hiệp, Tiếng Việt thực hành, Nxb Đại học quốc gia Hà Nội, H 1996, từ trang 1 72 đến trang 23 0 (3) Bùi Minh Toán, Lê A, Đỗ Việt Hùng, Tiếng Việt thực hành, Nxb Giáo dục, H 1997,
  • 39
  • 213
  • 0

grays anatomy for students bản tiếng việt chương 1 các hệ cơ quan trong cơ thể người

grays anatomy for students bản tiếng việt  chương 1    các hệ cơ quan trong cơ thể người
Xương không đều: các xương có nhiều hình dạng khác nhau (ví dụ: xương mặt, xương sống, xương cụt) -Xương vừng: các xương hình tròn hoặc bầu dục phát triển trong gân. Tất cả các xương phát triển từ các mô liên kết lỏng lẻo nhờ cốt hóa nội màng (mô hình mô liên kết của các xương trải qua cốt hóa) hoặc cốt hóa nội sụn trong đó các mô hình xương sụn hình thành từ mô liên kết và trải qua cốt hóa. Xác định tuổi của xương Suốt cuộc đời, xương phát triển theo hướng định trước để tạo thành bộ xương trưởng thành tại cuối thời kỳ dậy thì. các nước châu Âu bộ xương trưởng thành vào khoảng 20 đến 25 tuổi. Tuy nhiên, giới hạn này cũng phụ thuộc nhiều trước điển hình mà có thể đánh giá thông qua siêu âm, chụp X quang hay MRI. Thường sẽ chụp tay không thuận (tay trái) và ảnh chụp được so sánh với các Cấy ghép tủy xương Tủy xương có chức năng quan trọng. Có 2 loại tủy xương: tủy đỏ (còn được coi là mô gốc) và tủy vàng. Các tế bào hồng cầu, tiểu cầu và hầu hết bạch cầu phát sinh từ tủy đỏ. Tủy vàng tạo ra một số bạch cầu nhưng chiếm ưu thế là các giọt chất béo lớn (tạo thành màu vàng) (Hình 1.14). Khi sinh ra, hầu hết tủy xương là tủy đỏ, càng lớn tủy đỏ dần chuyển thành tủy vàng trong tủy xương dài và xương dẹt. Tủy xương chứa 2 loại tế bào gốc. Tế bào gốc tạo máu sản sinh ra tế bào bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu. Tế bào gốc trung mô phân thành các cấu trúc tạo nên xương, sụn và cơ. Có một số bệnh có thể liên quan đến tủy xương bao gồm nhiễm trùng và bệnh ác tính. một số bệnh nhân mắc ung thư tủy xương ác tính (ví dụ leukemia), có thể thu thập những tế bào không bị bệnh từ tủy xương của bệnh nhân hoặc từ một người khác. Phá hủy tủy xương của chính bệnh nhân bằng hóa trị hoặc xạ trị và đưa tế bào mới đó vào. Phương pháp chữa trị này gọi là cấy ghép tủy xương. Hình 1.14 Ảnh chụp T1 - weighted mặt phẳng đứng ngang, cho thấy cường độ tín hiệu tương đối cao chỏm xương đùi đến cổ xương đùi, phù hợp với tủy vàng. bệnh nhân trẻ này, thân đốt sống đưa lại tín hiệu tối trung bình đại diện cho tủy đỏ. Có tương đối ít chất béo trong các đốt sống này nên tín hiệu trả về thấp hơn. Sau khi xương gãy sẽ có phản ứng tự nhiên làm lành vết gãy. Giữa các mép vết gãy hình thành các cục máu đông từ đó tạo thành các mạch máu mới. Một môi trường giống như thạch hình thành và các tế bào tạo collagen di chuyển thêm đến. Trong khuôn mô mềm này, các nguyên bào xương sẽ sản xuất calcium hydroxyapatite và tạo thành các tinh thể không hòa tan, và sau đó, nền xương được hình thành. Khi nhiều xương hơn được tạo ra, có thể thấy sẹo xương dọc theo vùng rạn gãy. Điều trị gãy xương cần có sự điều chỉnh lại vết đứt gãy. Nếu như không thể duy trì được bằng bó bột, có thể cần phải định hình phía trong hoặc ngoài nhờ ốc vít và đinh kim loại. Hoại tử vô mạch (hay còn gọi là hoại tử vô khuẩn) Hoại tử vô mạch là tình trạng tế bào xương chết do tạm thời hoặc thường xuyên ngừng cung cấp máu cho xương. Vùng hoại tử vô mạch thường xuất hiện tại trục dọc cổ xương đùi những bệnh nhân cao tuổi. những bệnh nhân này có sự mất liên tục dòng máu vùng vỏ xương cùng sự mất dòng máu sâu đi vào các sợi liên kết. Điều này chủ yếu dẫn đến thiếu cấp máu đầu xương đùi; sau đó hoại tử Hình 1.16 Ảnh chụp khớp hông cho thấy mất đỉnh đầu xương đùi bên phải với xơ cứng xương gần khớp và hình thành u nang dưới sụn (subchondral) thứ cấp dẫn đến hoại tử vô mạch. Ảnh cũng cho thấy hoại tử cơ hỗ trợ hông – nguyên nhân thứ hai gây đau. Loãng xương Loãng xương là bệnh lý mà mật độ khoáng chất trong xương giảm rõ rệt khiến xương có nguy cơ bị gãy rạn cao hơn rất nhiều. Gãy thường xảy ra cổ xương đùi, đốt sống và cổ tay. Mặc dù có thể xảy ra nam giới đặc biệt là bệnh nhân nam cao tuổi, nhưng bệnh thường xảy ra phụ nữ sau mãn kinh. Có nhiều yếu tố dẫn đến loãng xương, bao gồm: chế độ ăn thiếu dinh dưỡng, sử dụng steroid, Hình 1.18 Ảnh chụp cột sống vùng thắt lưng thể hiện cả 3 kim chọc đốt sống được đưa vào giữa thân đốt sống. Vùng có mật độ chất khoáng cao là chất tạo xương cản quang đươc bơm vào như chất lỏng và sẽ cứng lại. Gãy đầu xương -Dựa trên hình dạng của bề mặt khớp: phẳng, bản lề, trục, lồi kép, lồi, yên, tròn, và lồi cầu. -Dựa vào cử động: đơn trục (cử động trên 1 mặt phẳng), nhị trục (cử động trên 2 mặt phẳng) và đa trục (cử động trên 3 mặt phẳng). Khớp bản lề là khớp đơn trục, khớp tròn và lồi cầu là khớp đau trục. Bệnh thoái hóa khớp thường được biết đến với tên viêm khớp. Rối loạn này liên quan đến lão hóa nhưng không phải do lão hóa. Điển hình là sự suy giảm lượng nước và proteoglycan giữa các sụn. Sụn trở nên yếu hơn và nhạy cảm hơn với tác động cơ học (hình 1.23) Hình 1.23. hình ảnh giải phẫu thể hiện các trung tâm mất sụn và lồi cầu xương đùi khắp khớp gối. Khi sụn bị bào mòn, xương bên dưới nó trở nên dễ nứt và cũng sát nhau hơn. Hoạt dịch có thể bị đẩy vào một vết nứt nhỏ trên bề mặt xương và tạo thành nang lớn. Hơn nữa, các u xương gần khớp được tạo thành (gai xương, xương spurs) Nội soi khớp là kĩ thuật quan sát bên trong khớp dùng một kính nhỏ đưa qua một vết mổ nhỏ trên da. Nội soi khớp có thể được thực hiện trên khớp gối, vai, mắt cá và hông. Khớp khuỷu và cổ tay cũng có thể được quan sát qua nội soi. Nội soi khớp cho phép phẫu thuật viên nhìn vào bên trong khớp và các thành phần của nó. Đánh chú ý đầu gối, các sụn chêm và dây chằng được quan sát dễ hơn, và có thể dùng vị trí đâm thủng riêng rẽ và dụng cụ đặc biệt để loại bỏ các sụn chêm và thay thế dây chằng chéo. Ưu điểm của nội soi là nó được thực hiện qua các đường mổ nhỏ và giúp bệnh nhân hồi phục và trở lại hoạt động bình thường nhanh và nó chỉ đòi hỏi một lượng thuốc gây mê nhỏ hoặc gây mê cục bộ trong quá trình thực hiện. Thay khớp được thực hiện do rất nhiều nguyên nhân. Chủ yếu bao gồm thoái hóa khớp và sự phá hủy khớp. Các khớp này có thể bị thoái hóa nghiêm trọng hoặc mất chức năng bình thường dẫn đến đau đớn, có thể làm giảm tuổi thọ, và mặt khác những người khỏe mạnh có thể hạn chế hoạt động thường ngày. một số bệnh nhân, cơn đau có thể nghiêm trọng đến mức họ không thể rời khỏi nhà và thực hiện những công việc nhỏ nhất một cách thoải mái. Thông thường, cả hai phía của khớp đều được thay thế; khớp hông, cối sẽ bị đục ra và một vật hình chén bằng plastic hoặc kim loại sẽ được đưa vào. Phần xương đùi sẽ được lắp xương đùi và hàn tại chỗ (hình 1.26). Hầu hết bệnh nhân nhận được những lợi ích quan trọng từ việc thay thế khớp và tiếp tục thực hiện cuộc sống sau này. Chấn thương và căng cơ có xu hướng xảy ra trên những nhóm cơ riêng biệt và thường liên quan đến hoạt động gắng sức đột ngột và dập cơ, thường xảy ra những vận động viên. Rách cơ có thể liên quan đến một chấn thương kẽ nhỏ đến dập cơ hoàn toàn (hình 1.27). Điều quan trọng là xác định được nhóm cơ nào bị ảnh hưởng và mức độ vết rách để điều trị thuận tiện và tiên lượng được, điều này sẽ quyết định đến thời gian phục hồi cần thiết để trở về hoạt động bình thường. -Các tĩnh mạch nhỏ và trung bình chứa lượng cơ trơn ít hơn và lớp dày nhất là lớp áo ngoài. Ví dụ: các tĩnh mạch phía trên của chi trên và chi dưới, và các tĩnh mạch sâu của chân và trán. -Tiểu tĩnh mạch là các tĩnh mạch nhỏ nhất và dẫn lưu với mao mạch. -Tĩnh mạch thường có van, đặc biệt là các vùng ngoại biên phía dưới mức Xơ vừa động mạch là một bệnh ảnh hưởng đến động mạch. Đây là phản ứng viêm mãn tính trên thành động mạch, với sự lắng đọng cholesterol và protein béo. Nó có thể dẫn đến sự vôi hóa thứ cấp, với sự giảm đừơng kính mạch cản trở dòng máu đi xa. Chính những mảng này sẽ thu hút tiểu cầu có thể gây ra tắc mạch ngoại biên. Sự nứt các mảng này hình thành nên cục máu mới và bịt mạch máu lại. Mức độ nghiêm trọng và ảnh hưởng của xơ vữa động mạch phụ thuộc vào mạch máu bị ảnh hưởng. Nếu nó xảy ra động mạch cảnh, một thuyên tắc nhỏ có thể tạo thành và gây đột quỵ. tim, sự bong vỡ mảng có thể gây ra huyết khối mạch cấp tính, gây ra nhồ máu cơ tim (đau tim). chân, mạch máu hẹp mạn tính có thể hạn chế khả năng đi lại của bệnh nhân và cuối cùng gây ra thiếu máu cục bộ ngoại biên và hoại tử ngón chân. Suy tĩnh mạch Suy tĩnh mạch là hiện tượng các tĩnh mạch dãn quanh co thường xảy ra chân, mặc dù chúng có thể xảy ra các tĩnh mạch phía trên cách tay và các cơ quan khác. Ở những người bình thường cử động của cơ chân liền kề bơm máu trong tĩnh mạch lên tim. Máu cũng được bơm từ tĩnh mạch bề mặt qua lớp áo ngoài của mạc chân vào các tĩnh mạch sâu. Van trong các tĩnh mạch xuyên này có thể bị phá hủy khiến máu chảy về hướng ngược lại. Điều này làm tăng thể tích và áp lực khiến các tĩnh mạch nông nổi lên và quanh co (hình 1.28). Ngoài việc trở nên mất thẩm mỹ, da có thể đổi màu và teo cùng đáp ứng yếu trước các tác động đến mô. một số bệnh nhân thậm chí chỉ cần một chấn thương nhỏ có thể dẫn đến loét da mà để lành được cần phải nâng cao chi và băng bó tạo áp lực. Điều trị suy tĩnh mạch phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ nghiêm trọng của chúng. Thường thì suy tĩnh mạch nông có thể được giảm bớt và loại bỏ cho phép máu chỉ chảy vào hệ thống sâu. Hình 1.28 Hình chụp minh họa suy tĩnh mạch Mạch máu nối tiếp và tuần hoàn bàng hệ Tất cả các cơ quan đều cần một nguồn cung cấp mấu từ động mạch và dẫn lưu bằng tĩnh mạch. Trong hầu hết các cơ quan có nhiều phương thức để nuôi dưỡng mô khi cách mạch máu chính nuôi cơ quan đó hoặc tĩnh mạch dẫn lưu bị tắc thì sẽ có rất nhiều mạch máu nhỏ hơn (mạch máu bên) tiếp tục nuôi dưỡng và dẫn lưu cho cơ quan đó. Một số trường hợp, cơ quan có hơn một mạch máu nuôi dưỡng chúng, như tay được nuôi bằng động mạch quay và động mạch trụ. Mất đi một trong hai động mạch này có thể không thấy triệu chứng gì của sự giảm tưới máu đến tay. Ở những trường hợp tắc tĩnh mạch cung cấp đáng kể sẽ xuất hiện tuần hoàn bàng hệ. Một số tĩnh mạch bên này trở nên dễ bị xuất huyết. Đây là vấn đề nghiêm trọng các bệnh nhân vừa bị huyết khối hoặc tắc tĩnh mạch cửa, tại đó sự dẫn lưu tĩnh mạch từ ruột sang gan phải đi qua tĩnh mạch bên về tuần hoàn hệ thống. Những mạch máu nối tiếp liên quan đến một cơ quan nào đó thường quan trọng. Một số cơ quan như tá tràng có hai nguồn cấp máu từ các nhánh của động mạch thân tạng và cả các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Nếu một trong các động mạch này bị tổn thương, nguồn cấp máu cho cơ quan này vẫn được duy trì. Não có nhiều mạch máu cung cấp cho nó, được cung cấp từ các động mạch cảnh và động mạch đốt sống. Đây là các động mạch tận và có rất ít tuần hoàn bên, vì thế bất kì sự tắc mạch nào cũng gây ra tổn thương não lâu dài. HỆ BẠCH HUYẾT Mạch bạch huyết Mạch bạch huyết là một mạng lưới các kênh phức tạp liên kết với nhau và nằm sâu, nó bắt đầu từ những đầu tận mao mạch bạch huyết nhiều lỗ các mô và tập trung lại thành các mạch lớn hơn và cuối cùng đổ vào tĩnh mạch lớn nền cổ. Mạch bạch huyết chủ yếu thu nhập dịch mất đi từ mao mạch trong quá trình trao đổi chất dinh dưỡng và đưa nó trở về tĩnh mạch của hệ tuần hoàn (hình 1.29). Cùng với dịch kẽ, các mầm bệnh, tế bào của hệ bạch huyết, sản phẩm tế bào (như hormone) và mảnh vỡ tế bào cũng được dẫn lưu vào mao mạch bạch huyết. Ở ruột non, các chất béo nhất định được hấp thu và xử lý bởi biểu mô ruột được đóng gói trong các giọt lipid có lớp áo protein bên ngoài (chylomicrons), được giải phóng khỏi tế bào biểu mô và đi vào khoảng kẽ. Cùng với các thành phần của dịch kẽ, chylomicrons được dẫn lưu vào mao mạch bạch huyết (mạch nhũ chấp của ruột non) và cuối cùng được chuyển đến hệ tĩnh mạch cổ. Do đó hệ bạch huyết cũng là con đường chính để vận chuyển chất béo được hấp thu từ ruột. Dịch hầu hết các mạch mạch huyết trong, không màu và được gọi là bạch huyết. Khi được vận chuyển từ ruột non thì nó có màu đục như sữa do có sự có mặt của chylomicron và được gọi là dưỡng chấp. Các mạch bạch huyết có hầu hết các vùng của cơ thể trừ não, tủy xương và các vùng vô mạch như biểu mô và xương sụn. Bạch huyết được vận chuyển trong mạch bạch huyết chủ yếu là nhờ hoạt động gián tiếp của các cấu trúc lân cận, đặc biệt là bởi cử động của cơ xương và rung động của động mạch. Dòng vận chuyển một chiều được duy trì nhờ các van trong mạch. Hình 1.29 Mạch bạch huyết chủ yếu thu thập dịch thoát ra từ mạng mao mạch trong quá trình trao đổi chất dinh dưỡng và đưa trở về tĩnh mạch của hệ tuần hoàn. Hạch lympho Hạch lympho là một cấu trúc có vỏ bọc nhỏ (dài 0.1-2.cm) nằm trên đường đi của mạch bạch huyết và chứa các thành phần của hệ miễn dịch, ví dụ như các cụm lymphocyte và đại thực bào. Chúng hoạt động như các bộ lọc tinh vi bắt giữ và thực bào các hạt vật chất trong bạch huyết thấm qua chúng. Thêm vào đó, chúng phát hiện và chống lại những kháng nguyên lạ được đưa vào bạch huyết (hình 1.29) Do hạch bạch huyết lọc hiệu quả và dòng bạch huyết chảy qua nó rất chậm nên tế bào di căn (đi khỏi) các khối u nguyên phát và đi vào mạch bạch huyết thường khu trú lại và phát triển thành các khối u thứ phát hạch bạch huyết. Các hạch bạch huyết dẫn lưu dịch từ các vùng bị nhiễm trùng hoặc chữa các dạng bệnh khác có thể to lên hoặc thay đổi về mặt thể chất nhất định như trở nên cứng hơn hoặc mềm hơn. Sự thay đổi này được dùng trong lâm sàng để xác định thay đổi bệnh lý hoặc theo dõi sự lây lan của bệnh. Một số vùng của cơ thể được liên kết với các cụm hoặc rất nhiều hạch bạch huyết riêng biệt (hình 1.30). Không có gì đáng ngạc nhiên, các hạch thuộc các vùng trên dẫn lưu bề mặt cơ thể, hệ tiêu hóa và hệ hô hấp. Tất cả 3 vùng trên đều là các vùng có nguy cơ cao cho các mầm bệnh ngoại lai tấn công. Các hạch bạch huyết có nhiều và dễ sờ nắn được vùng nách, bẹn, đùi và cổ. Các vùng sâu không sờ được bao gồm các hạch liên quan đến khí quản, cuống phổi ngực, và với động mạch chủ và các nhánh của nó vùng bụng. Thân bạch huyết và ống bạch huyết. Tất cả các mạch bạch huyết hợp nhất lại thành các thân hoặc ống lớn hơn dẫn lưu về hệ tĩnh mạch tại các vùng cổ nơi mà tĩnh mạch cảnh trong đổ vào tĩnh mạch dưới đòn để tạo thành tĩnh mạch cách tay đầu (hình 1.31): -Bạch huyết từ phía bên phải đầu và cổ, tay phải, phía phải của ngực, và phía bên phải của vùng bên trên bề mặt thành bụng được các mạch bạch huyết đưa về tĩnh mạch bên phải cổ. -Bạch huyết từ các vùng khác của cơ thể được dẫn lưu vào các tĩnh mạch phía bên trái cổ. Hình 1.30 Các vùng liên quan với các nhóm hạch và các hạch riêng biệt của hạch bạch huyết. Hình 1.31 Các mạch bạch huyết chính dẫn lưu vào các tĩnh mạch lớn cổ. Lâm sàng Hạch bạch huyết Hạch bạch huyết là các hệ thống lọc hiệu quả và có một tổ chức mô liên kết lưới dạng tổ ong bên trong chứa đầy các tế bào lympho. Các tế bào lympho đó tác động lên vi khuẩn, virus và các tế bào khác của cơ thể để phá hủy chúng. Các hạch bạch huyết có xu hướng dẫn lưu các vùng đặc trưng và nếu nhiễm trùng xảy ra các vùng dẫn lưu này thì hạch bạch huyết sẽ được hoạt hóa. Sự tăng sinh nhanh chóng các tế bào trung gian gây viêm tại chỗ có thể khiến các hạch to lên và trở nên mềm hơn. Tương tự như vậy, những bệnh nhân có khối u ác tính trong hệ bạch huyết có thể dẫn lưu các tế bào di căn đến các hạch bạch huyết. Chúng trở nên to, viêm và sẽ cần loại bỏ nếu có triệu chứng trên lâm sàng. Các hạch bạch huyết trở nên sưng bất thường trong những bệnh hệ thống nhất định (ví dụ như nhiễm virus) hoặc các nhóm tại chỗ có thể sưng với u ác tính hạch bạch huyết như lympoma (hình 1.32) Hình 1.32 A. Chụp X quang với chất cản quang mặt phẳng trục, minh họa các động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong bình thường với nhiều các khối hạt xung quanh là các hạch bạch huyết bệnh nhân lymphoma. B. Hình ảnh X quang với chất cản quang minh họa một khối u mềm trung thất trước bệnh nhân lymphoma. Hệ thần kinh Hệ thần kinh được phân chia dựa trên cấu trúc và chức năng: -Về cấu trúc chia thành hệ thần kinh trung ương (CNS) và hệ thần kinh ngoại biên) (PNS) (Hình 1.33) -Về chức năng chia thành phần thân thể và tự chủ. CNS bao gồm não và tủy sống, cả hai đều phát triển từ ống thần kinh trong phôi thai. PNS bao gồm tất cả các cấu trúc thần kinh bên ngoài CNS, kết nối CNS với cơ thể. Các thành phần của hệ thống phát triển từ các tế bào mào thần kinh và phát triển thành CNS. PNS bao gồm dây thần kinh tủy sống và các dây thần kinh sọ, thần kinh nội tạng và các đám rối, hệ thần kinh ruột. Hệ thần kinh trung ương Não Các bộ phận của não gồm các bán cầu não, tiểu não và cuống não. Các bán cầu não bao gồm một phần bên ngoài hoặc chất xám chứa các thân tế bào; phần phía trong hay chất trắng được tạo bởi các sợi trục tạo thành các vùng hoặc đường; và não thất – khoang chứa đầy dịch não tủy. Hình 1.33 CNS và PNS Tiểu não có hai thùy bên và phần đường giữa. Các thành phần của cuống não được chia theo cách cổ điển thành não trung gian, não giữa, cầu não và hành não. Tuy nhiên theo cách dùng phổ biến hiện nay, thuật ngữ cuống não thường chỉ đề cập tới não giữa, cầu não và hành não. Tủy sống Tủy sống là một phần của CNS trong 2/3 trên ống sống. Nó có hình dạng giống hình ống trụ và có mặt cắt ngang hình tròn đến ovan với một ống trung tâm. Màng não Màng não (Hình 1.34) là bao lớp mô liên kết bao phủ, bảo vệ và treo não và tủy sống trong hộp sọ và ống sống, tương ứng: -Màng cứng: lớp ngoài cùng và dày nhất. -Màng nhện: sát với mặt trong của màng cứng. -Màng mềm: dính vào não và tủy sống Giữa màng mềm và màng nhện là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy. Hình 1.34 Bố trí các màng trong hộp sọ. Các phân khu chức năng của thần kinh trung ương Về mặt chức năng, hệ thần kinh có thể được chia thành phần thân thể và phân tự chủ. -Phần thân thể: chi phối các cấu trúc (da và phần lớn cơ xương) có nguồn gốc từ tiền đốt sống trong phôi thai và chủ yếu liên quan đến sự tiếp nhận và đáp ứng lại các thông tin từ môi trường bên ngoài. -Phần tự chủ chi phối thần kinh các hệ cơ quan trong cơ thể và các thành phần tạng khác, chẳng hạn như cơ trơn và tuyến vùng ngoại vi của cơ thể. Nó liên quan chủ yếu với việc tiếp nhận và đáp ứng lại thông tin từ môi trường bên trong cơ thể. Phần thân thể của hệ thần kinh Phần thân thể của hệ thần kinh bao gồm: -Các dây thần kinh mang cảm giác có ý thức từ vùng ngoại biên trở về CNS -Các dây thần kinh chi phối các cơ tự chủ. Các dây thần kinh thân thể phát sinh theo từng khúc dọc theo sự phát triển của CNS trong sự tương quan với tiền đốt sống mà chính chúng được bố trí theo từng khúc dọc theo môi bên của ống sống (Hình 1.35). Một phần của tiền đốt sống sẽ trở thành cơ xương và hạ bì của da. Khi các tế bào của tiền đốt sống biệt hóa chúng sẽ di cư vào trong (phía lưng) và ra trước (phía bụng) những vùng của cơ thể đang phát triển: -Các tế bào di chuyển phía trước chuyển thành các cơ của các chi và thân (cơ dưới trục) và thành phần hạ bì thích hợp. -Các tế bào di chuyển ra sau chuyển thành các cơ nội tại của lưng (cơ trên trục) và phần hạ bì thích hợp. Sự phát triển các tế bào thần kinh trong vùng phía trước của ống thần kinh kéo dài phát triển theo hướng ngoại vi trong các vùng sau và trước của dermatomyotome đang biệt hóa của mỗi tiền đốt sống. Đồng thời, các tế bào phát sinh của tế bào mào thần kinh (các tế bào có nguồn gốc từ các nếp gấp thần kinh trong suốt quá trình hình thành ống thần kinh) biệt hóa thành các nơron trong mỗi bên của ống thần kinh và mở rộng sự phát triển cả phía trung gian và hướng bên (Hình 1.36): -Phía bên đi vào mặt trước của ống thần kinh -Phía bên đi vào vùng đang biệt hóa của dermatomyotome lân cận. Các nơron phát triển từ các tế bào trong ống sống là các nơron vận động và các nơron phát triển từ các tế bào mào thần kinh là các nơron cảm giác. Các sợi thể vận động và thể cảm giác được tổ chức theo kiểu phân chia dọc theo ống thần kinh trở thành các phần của tất cả các thần kinh tủy sống và một số thần kinh sọ. Các bó của thân tế bào thần kinh cảm giác từ tế bào mào thần kinh và nằm bên ngoài hệ thần kinh trung ương hình thành nên các hạch giao cảm. Thông thường, tất cả sợi cảm giác đi qua sừng sau tủy sống và tất cả các sợi vận động đi ra khỏi sừng trước. Các nơron cảm giác bản thể mang thông tin từ ngoại biên về hệ thần kinh trung ương và cũng được gọi là các sợi cảm giác hướng tâm hoặc các sợi hướng tâm bản thể chung (GSAs). Các sợi thần kinh trên mang các thông tin về nhiệt độ, cảm giác đau, xúc giác và nhận cảm trong cơ thể. Sự nhận cảm trong cơ thể có nghĩa là quyết định vị trí và cử động của hệ thống cơ xương được nhận cảm bằng các receptor đặc biệt cơ và gân. Các sợi thần kinh vận động bản thể mang thông tin ra khỏi hệ thần kinh trung ương đến cơ xương và được gọi là các sợi li tâm hay các sợi ly tâm chung (GSEs). Giống như các sợi thần kinh cảm giác bản thể từ ngoại biên, các sợi thần kinh vận động có thể rất dài. Chúng kéo dài từ thân tế bào tủy sống đến các tế bào cơ mà nó chi phối. Hình 1.36 Các nơron vận động và cảm giác thân thể. Đường màu xanh biểu thị nơron vận động và đường màu đỏ biểu thị nơron cảm giác. Đốt da Do các tế bào từ một đốt riêng phát triển thành hạ bì da trong một vùng chính xác, các sợi thần kinh cảm giác bản thể thường liên quan với với khúc đi vào phía sau vùng đốt sống một mức đặc trưng và trở thành một phần của thần kinh tủy sống đặc trưng (Hình 1.37). Mỗi dây thần kinh tủy sống do đó mang thông tin cảm giác từ một vùng riêng da trên bề mặt cơ thể. Một khúc bì và vùng da được chi phối bởi một mức tủy sống riêng, hoặc một bên hoặc bởi một sợi thần kinh riêng. Có sự gối lên nhau trong sự phân bố khúc bì nhưng thường mỗi vùng riêng giữa mỗi khúc bì có thể được coi như một vùng được chi phối bởi một đốt tủy sống. Kiểm tra cảm giác các vùng tự chủ trên một bệnh nhân tỉnh táo có thể được dùng để xác định thương tổn dây thần kinh tủy sống riêng hoặc đốt sống nhất định. Hình 1.37 Đốt da. Đốt cơ Các thần kinh vận động thường bắt đầu được liên kết với một vùng riêng xuất phát lên từ vùng trước tủy sống và cùng với các thần kinh cảm giác từ cùng mức đốt trở thành một phần của sợi thần kinh. Do đó mỗi thần kinh tủy sống mang các sợi thần kinh vận động bản thể đến các cơ ban đầu phát triển từ các đoạn liên quan. Một đốt cơ là phần của cơ xương được chi phối bởi một mức tủy sống riêng hoặc một bên bởi một sợi thần kinh tủy sống. Các đốt cơ thường khó kiểm tra hơn đốt bì do mỗi cơ xương trong cơ thể được chi phối bởi các sợi thần kinh có nguồn gốc từ nhiều hơn một mức đốt sống (Hình 1.38). Kiểm tra vận động các khớp liên tiếp có thể giúp xác định được tổn thương dây thần kinh hoặc mức đốt sống riêng. Ví dụ như: -Các cơ di động khớp vai được chi phối chủ yếu bởi các dây thần kinh từ mức đốt sống C5 và C6. -Các cơ cử động khuỷu tay được chi phối chủ yếu bởi các dây thần kinh từ mức đốt sống C6 và C7. -Các cơ bàn tay được chi phối chủ yếu bởi các dây thần kinh từ mức C8 và T1. Hình 1.38 Đốt cơ Lâm sàng Đốt cơ và đốt da Hiểu biết về đốt da và đốt cơ là cơ sở chắc chắn để thực hiện một xét nghiệm thần kinh. Hình 1.39 là một bản đồ đốt da điển hình. Về mặt lâm sàng, đốt bì là một vùng da được chi phối bởi 1 dây thần kinh riêng hoặc một mức đốt sống. Một đốt cơ là vùng cơ xương được chi phối bởi một sợi thần kinh hoặc một mức đốt sống. Phần lớn các cơ riêng biệt của cơ thể được chi phối bởi nhiều hơn một mức đốt sống nên để đánh giá khúc cơ thường được thực hiện bằng cách kiểm tra cử động các nhóm cơ và khớp. Hình 1.39 Đốt da. A. Nhìn trước. B. Nhìn sau. Phần thần kinh nội tạng của hệ thần kinh Phần thần kinh nội tạng của hệ thần kinh như trong phần thần kinh thân thể bao gồm phần vận động và cảm giác: -Trung tâm điều khiển các sợi thần kinh cảm giác thay đổi nội tạng. -Các sợi thần kinh vận động chủ yếu chi phối cơ trơn, cơ tim và các tuyến. Thành phần vận động nội tạng thường được gọi là phần tự chủ của PNS và được chia nhỏ thành phần giao cảm và phần phó giao cảm. Giống như phần thân thể của hệ thần kinh, phần nội tạng được phân chia và phát triển theo các đốt song song (Hình 1.40) Các nơron cảm giác nội tạng phát sinh từ các tế bào mào thần kinh từ các bướu trung gian vào ống thần kinh liền kề và vào phía bên vùng liên quan với cơ thể đang phát triển. Các nơron cảm giác và đường đi của chúng được coi như các sợi tạng chung hướng tâm (GVAs), chủ yếu liên quan với cảm nhận hóa học, vật lý và sức căng. Các nơron vận động nội tạng phát sinh từ các tế bào vùng bên ống sống và ra khỏi cạnh trước ống. Không giống như phần thân thể, các đường đưa trên chứa các sợi tạng chung ly tâm (GVEs), synap với các tế bào khác, thường là các sợi thần kinh vận động tạng khác, phát triển ngoài CNS từ các tế bào mào thần kinh chuyển ra khỏi vị trí chính thức của chúng gần với ống sống đang phát triển. Hình 1.40 Sự phát triển của các phần thần kinh nội tạng. Các nơron vận động tạng nằm tủy sống được gọi là các nơron trước hạch và các sợi trục của chúng gọi là sợi trước hạch; các nơron vận động nằm ngoài CNS được gọi là các nơron sau hạch với sợi trục của chúng gọi là các sợi sau hạch. Các thân nơron vận động tạng phía ngoài CNS thường liên quan với nhau khối rời rạc được gọi là hạch. Các sợi cảm giác và vận động tạng đi vào và đi ra khỏi CNS với phần thân thể tương đương của chúng (Hình 1.41). Các sợi cảm giác đi vào tủy sống cùng với các sợi giao cảm qua rễ sau của thần kinh sống. Các sợi trước hạnh của các nơron vận động tạng đi ra khỏi tủy sống rễ trước của thần kinh sống, theo đó là các sợi từ nơron vận động thân thể. Các sợi sau hạch đến các thành phần nội tạng ngoại vi được thấy trong các nhánh trước và sau của thần kinh sống. Các sợi vận động và cảm giác đi đến và từ tạng hình thành nên các nhánh tạng phân chia từ các nhánh thân thể. Các dây thần kinh đó thường tạo nên các đám rối từ đó phát sinh ra các nhánh đến tạng. Các sợi thần kinh cảm giác và vận động tạng không đi vào và rời CNS tất cả các mức (hình 1.42): -Tại vùng sọ, thành phần nội tạng liên kết với 4 trong 12 dây thần kinh sọ (các sợi thần kinh sọ III, VII, IX, và X). -Tại tủy sống, các thành phần nội tạng chủ yếu liên quan đến các mức đốt sống từ T1 đến L2 và S2 đến S4. Các thành phần vận động tạng liên quan đến các đốt sống T1 đến L2 được gọi là giao cảm. Các thành phần vận động nội tạng trong vùng sọ và xương cùng, cả hai bên vùng giao cảm được gọi là phó giao cảm: -Hệ giao cảm chi phối các cấu trúc vùng ngoại biện và nội tạng. -Hệ phó giao cảm hạn chế hơn, chỉ chi phối các tạng. Hình 1.42. Các thành phần CNS liên quan với các thành phần vận động tạng. Hệ giao cảm Phần giao cảm thuộc phần tự chủ của PNS rời vùng thắt lưng của tủy sống cùng với các thành phần thân thể của thần kinh sống từ T1 đến L2 (Hình 1.43). mỗi bên, một thân giao cảm bên tủy sống trải rộng từ nền sọ tới đầu dưới của cột sống tại đó 2 thân tập trung về phía trước xương vụt tại hạch . Mỗi thân được đi kèm với nhánh trước của thần kinh sống và giao cảm được chia thành các con đường ngoại biên và tất cả tạng. Hình 1.43 Phần giao cảm của phần tự chủ hệ PNS Sợi vận động tạng trước hạnh rời khởi phần T1 đến L2 của tủy sống rễ trước. Sau đó các sợi thần kinh sống đi vào nhánh trước và thân giao cảm. Một thân nằm mỗi bên của cột sống (trước sống) và nằm phía trước nhánh trước. Dọc theo thân là một chuỗi các hạch phân bố theo đoạn tạo thành từ các nơron sau hạch synap với nơron sau hạch. Các nhánh trước của T1 đến L2 được liên kết với thân giao cảm hoặc hạch bởi các nhánh thông trắng mang các sợi giao cảm trước hạch và có màu trắng do các sợi này được myelin hóa. Các sợi giao cảm trước hạch đi vào hạch bên cột sống hạch thân giao cảm qua nhánh thông trắng có thể đi theo 4 con đường dưới đây để đến mô đích: 1.Phân bố giao cảm ngoại biên mức gốc sợi trước hạch. Các sợi giao cảm trước hạch có thể synap với các nơron vận động sau hạch hạch kết nối với thân giao cảm sau khi sợi sau hạch đi vào nhánh trước và được đưa vào các nhánh ngoại biên của sừng trước và sau của thần kinh tủy sống đó (Hình 1.44). Các sợi chi phối cấu trúc ngoại biên của cơ thể vùng được chi phối bởi thần kinh sống. Các nhánh xám kết nối thân giao cảm và hạch với sừng trước và chứa các sợi giao cảm trước hạch. Nó có màu xám do các sợi sau hạch không được myelin hóa. Các nhánh thông xám nằm giữa các nhánh thông trắng. Hình 1.44 Đường đi của các sợi giao cảm đến vùng ngoại biên tại nơi chúng ra khỏi tủy sống. Hình 1.45 Đường đi của thần kinh giao cảm đi ra ngoại biên trong thần kinh sống mà không rời từ tủy sống. 2.Phân bố thần kinh giao cảm ngoại biên trên hoặc dưới mức gốc của sợi trước hạch Các sợi thần kinh giao cảm trước hạch có thể đi lên hoặc đi xuống mức đốt sống mà chúng synap với trong hạch liên quan với các thần kinh sống có thể có hoặc không có đường vận động tạng đi vòa từ tủy sống (ví dụ như các thần kinh khác trừ T1 đến L2) (Hình 1.45). Các sợi sau hạch rời các hạch xa theo nhánh thông trắng và được phân bố dọc theo các nhánh trước và sau của thần kinh sống. Các sợi lên và xuống cùng với các hạch tạo thành thân giao cảm cạnh sống, kéo dài theo toàn bộ chiều dài của cột sống. thông tin từ thân này, mỗi bên cho phép các sợi vận động tạng của phần giao cảm của phần tự chủ trong PNS, cuối cùng xuất hiện từ chỉ một vùng nhỏ của tủy sống (T1-L2) đế đến chi phối vùng ngoại biên được chi phối bởi tất cả dây thần kinh sống. Các nhánh thông trắng chỉ có vùng liên hợp với thần kinh sống từ T1 đến L2 trong khi đó các nhánh thông xám liên kết với tất cả thần kinh tủy sống. Các sợi từ đốt sống T1 đến T5 đi qua chủ yếu phía trên trong khi đó các sợi từ T5 đến L2 qua phía dưới. Tất cả các sợi giao cảm đi vào đầu có các sợi trước hạch đi ra từ đốt sống T1 và đi lên trong thân giao cả đến hạch cao nhất cổ (các hạch cổ trên) tại chúng synaps. Các sợi sau hạch sau đó đi theo mạch máu đến mô đích đầu bao gồm các mạch máu, tuyến mồ hôi, cơ trơn nhỏ liên quan đến mi mắt trên và giãn đồng tử. 3.Chi phối giao cảm cho các tạng cổ và ngực. Các sợi giao cảm trước hạch có thể synap với các nơron vận động sau hạch hạch và sau đó rời hạch trung gian để phân bố đến các tạng cổ và ngực (Hình 1.46). chúng có thể đi lên trong thân trước khi synap và sau khi synap với các sợi sau hạch có thể phối hợp với các dây từ mức đốt sống khác để tạo nên các sợi thần kinh tạng được đặt tên như thần kinh tim. Thường thì các thần kinh đó tham gia vào các nhánh từ hệ phó giao cảm để hình thành các đám rối trên hoặc gần bề mặt của tạng đích, ví dụ như đám rối tim và phổi. Các nhánh của đám rối chi phối cơ quan đó. Đốt tủy sống T1 đến T5 chủ yếu chi phối các tạng tại đầu, cổ và ngực. Hình 1.46 Đường đi của thần kinh giao cảm đến tim. 4.Chi phối giao cảm cho vùng bụng và chậu và thượng thận Các sợi giao cảm trước hạch có thể qua thân giao cảm và hạch cạnh sống mà không cần synap và cùng với các sợi tương tự từ đốt sống khác hình thành nên thần kinh tạng (…???) đi vào vùng bụng và chậu hông (hình 1.47). Các sợi trước hạch trong các dây thần kinh đó có nguồn gốc từ đốt tủy sống T5 đến L2. Hình 1.47 Đường đi của thần kinh giao cảm đi đến tạng bụng và chậu hông. Thần kinh tạng thường liên kết với các hạch giao cảm quanh gốc của các động mạch phân nhánh từ động mạch chủ bụng. Các hạch đó là một phần của đám rối trước sống lớn cũng có thông tin vào phần phó giao cảm của phần tự chủ của PNS. Các sợi giao cảm sau hạch được phân bố trong phần mở rộng của đám rối này, chủ yếu theo các động mạch đến các tạng trong bụng và chậu hông. Một số sợi sau hạch trong đám rối trước sống không synap trong các hạch giao cảm của đám rối nhưng vẫn đi qua hệ thống nay đến các tuyến thượng thận tại đó chúng synap trực tiếp với các tế bào của tuỷ thượng thận. Các tế bào này tương tự các nơron trước hạch giao cảm và tiết ra adrenaline và noradrenaline vào hệ tuần hoàn. Hệ phó giao cảm Phần phó giao cảm của phần tự chủ của PNS (Hình 1.48) rời vùng sọ và cùng của CNS liên kết với: -Các dây thần kinh III, VII, IX và X: các sợi III, VII, và IX chỉ đưa các sợi phó giao cảm tới các cấu trúc trong cổ và đầu; trong khi đó sợi X (thần kinh phế vị) cụg chi phối cho các tạng ngực và phần lớn bụng; và -Các sợi tủy sống từ S2 đến S4: các sợi phó giao cảm cùng chi phối các tạng dưới bụng, chậu hông và các mạch máu liên quan đến các mô cương của bộ phận sinh dục. Giống như các sợi thần kinh vận động tạng của phần giao cảm, các sợi thần kinh vận động tạng của hệ phó giao cảm thường có 2 nơron trên đường đi. Các nơron trước hạch nằm trong CNS, và các sợi rời đi trong các thần kinh sọ. Hình 1.48 Hệ phó giao cảm của hệ tự chủ của PNS. Các sợi phó giao cảm trước hạch cùng Trong vùng cùng, các sợi phó giao cảm trước hạch tạo thành các thần kinh tạng đặc biệt (các thần kinh tạng chậu hông), có nguồn gốc từ nhánh trước của S2 đến S4 và đi vào phần mở rộng chậu hông của đám rối trước sống lớn hình thành xung quanh động mạch chủ bụng. Các sợi này phân bố đến các tạng chậu hông và bụng chủ yếu theo mạch máu. Các nơron vận động sau hạch nằm trong thành của các tạng. Trong các cơ quan của hệ tiêu hóa, các sợi trước hạch không có các nơron vận động phó giao cảm sau hạch trên đường đi mà thay vào đó các sợi trước hạch synap trực tiếp với các nơron trong hạch của hệ thống tiêu hóa. Các sợi thần kinh giao cảm sọ trước hạch Các sợi vận động phó giao cảm trước hạch trong các dây thần kinh III, VII, và IX phân chia từ các dây thần kinh và kết nối với một trong bốn hạch riêng biệt mà chứa các nơron vận động sau hạch. 4 hạch đó nằm gần các nhánh chính của dây thần kinh sọ V. các sợi sau hạch rời hạch đi vào các nhánh của thần kinh sọ V và đưa đến các mô đích (tuyến nước bọt, nhầy và tuyến lệ; cơ co của đồng tử; cơ mi của mắt) với các nhánh đó. Thần kinh phế vị [X] cho ra các nhánh tạng trên dọc đường của chúng. Các nhánh đó đóng góp vào đám rối liên quan với các tạng ngực hoặc đám rối cạnh sống lớn trong bụng và chậu hông. Nhiều đám rối đó cũng chứa các sợi giao cảm. Khi có mặt, các nơron phó giao cảm sau hạch nằm trên thành của các tạng đích. Sự phân bố thần kinh cảm giác tạng (các sợi hướng tâm tạng) Các sợi cảm giác nội tạng thường đi kèm với các sợi vận động tạng. Các sợi cảm giác nội tạng đi kèm sợi giao cảm Các sợi cảm giác tạng theo đường đi của sợi giao cảm đi vào tủy sống mức tủy sống tương đồng. Tuy nhiên, các sợi cả giác cũng đi vào đốt sống khác liên quan với các thông tin vận động đi ra. Ví dụ như, các sợi cảm giác tạng từ tum đi vào đốt sống cao hơn đốt sống T1. Các sợi cảm giác nội tạng đi kèm với các sợi giao cảm thường liên quan với phát hiện cảm giác đau. Các sợi cảm giác tạng đi kèm với các sợi phó giao cảm Các sợi cảm giác nội tạng đi kèm với các sợi phó giao cảm được đưa theo các sợi IX và X và theo các sợi thần kinh tủy S2 và S4. Các sợi thần kinh cảm giác nội tạng được các dây IX mang thông tin từ các receptor hóa học và áp suất liên quan với các thành của động mạch chính trên cổ và từ các receptor khác trong vùng hậu họng. Các cảm giác tạng trong dây X bao gồm các nhánh đó từ tạng cổ và các mạch máu và tạng trong ngực và bụng. Các sợi cảm giác tạng từ các tạng chậu hông và phần xa của đại tràng được mang bởi sợi S2 và S4. Các sợi cảm giác tạng liên quan với các sợi phó giao cảm chủ yếu truyền thông tin từ CNS về tình trạng của các quá trình sinh lý học bình thường và các hoạt động đáp ứng. Hình 1.49 Phần ruột của hệ thần kinh Hệ thần kinh ruột Hệ thần kinh ruột bao gồm các nơron vận động và cảm giác và các tế bào hỗ trợ nó, tạo thành hai đám rối kết nối với nhau, đám rối auerbach và dám rối meissner, giữa các thành của đường tiêu hóa (hình 1.49). Mỗi đám rối đó được tạo thành bởi : -Các hạch chứa các thân tế bào thần kinh và liên kết các tế bào -Các bó sợi thần kinh đi giữa các hạch và từ hạch vào mô xung quanh. Các nơron trong hệ tiêu hóa bắt nguồn từ các tế bào mào thần kinh liên quan với vùng cổ chẩm và xương cùng. Điều thú vị là số nơron trong hệ tiêu hóa nhiều hơn cả trong tủy sống. Các nơron vận động và cảm giác giữa hệ tiêu hóa điều khiển các hoạt động đáp ứng trong và giữa các phần của hệ tiêu hóa. Các đáp ứng trên điều hòa nhu động ruột, hoạt động chế tiết, và trương lực mạch máu. Các hoạt động trên có thể xảy ra độc lập với não và tủy sống, nhưng cũng có thể bị thay đổi do các thông tin đi vào từ các sợi trước hạch phó giao cảm và sau hạch giao cảm. Thông tin cảm giác từ hệ tiêu hóa được mang trở lại CNS bởi các sợi cảm giác tạng. Đám rối thần kinh Đám rối thần kinh gồm cả những sợi thân thể hoặc nội tạng và các sợi đi kèm từ những nguồn khác nhau hoặc đốt sống khác nhau tạo thành những dây thần kinh mới với những đích mới (hình 1.50). Đám rối của hệ tiêu hóa cũng tạo ra những hoạt động đáp ứng độc lập với CNS. Đám rối thân thể Đám rối thân thể được tạo thành từ những nhánh trước của thần kinh tủy sống là đám rối cổ (C1 đến C4), đám rối cánh tay (C5 đến T1), đám rối thắt lưng (L1 đến L4), đám rối cùng (L4 đến S4) và đám rối cụt (S5 đến Co). Trừ dây thần kinh T1, các nhánh trước của dây thần kinh tủy sống ngực vẫn độc lập và không tham gia vào đám rối. Đám rối tạng Đám rối thần kinh tạng liên quan với các tạng và thường chứa các thành phần ly tâm và hướng tâm (Hình 1.50). Các đám rối đó bao gồm đám rối tim và phổi trong ngực và đám rối trước sống lớn trong phần trước bụng đến động mạch chủ bụng mà kéo dài xuống dưới đến thành bên của chậu hông. Đám rối trước sống lớn cung cấp thông tin vào và nhận thông tin đi ra từ tế cả các tạng trong bụng và chậu hông. Đau quy chiếu Đau quy chiếu thường xảy ra khi thông tin cảm giác đến tủy sống từ một vùng nhưng lại được CNS phân tích và đưa đến một vùng khác được chi phối bởi chính đốt tủy sống đó. Thường thì điều này xảy ra khi thông tin cảm giác đau đến từ một vùng như ruột có lượng tín hiệu cảm giác đi ra nhỏ. Các sợi hướng tâm đó cùng kéo về các nơron cùng một đốt tủy nhận thông tin từ da là vùng có lượng tín hiệu cảm giác đi vào cao. Kết quả là cảm giác đau từ vùng có tín hiệu đi ra thấp được phân tích như đến từ một vùng có tín hiệu thường cao. Cảm giác đau thường được quy chiếu nhiều nhất từ vùng được chi phối bởi phần nội tạng của hệ thần kinh đến vùng được chi phối bởi phần thân thể của hệ thần kinh trên cùng một đốt tủy sống. Cảm giác đau cũng được quy chiếu từ một vùng thân thể này đến vùng khác. Ví dụ, sự kích thích màng bụng trên mặt dưới cơ hoành được chi phối bởi dây thần kinh hoành có thể được quy chiếu lên da vùng đỉnh vai mà được chỉ phối bởi các dây thần kinh thân thể khác xuất phát từ cùng mức đốt sống đó. Các hệ thần kinh khác Thông tin đặc trưng về tổ chức và thành phần của hệ hô hấp, tiêu hóa, và tiết niệu được mô tả mỗi chương tiếp theo trong chủ đề này. Hình 1.50 Các đám rối thần kinh Các ca lâm sàng Ca 1 VIÊM RUỘT THỪA Một người đàn ông trẻ đến bệnh viện vì đau giữa bụng có lan và đau bụng. Sau vài giờ, cơn đau bắt đầu chuyển đến vùng hố chậu phải và trở nên ổn định. Anh ta được chuyển đến một phẫu thuật viên vùng bụng để loại bỏ đoạn ruột thừa bị viêm. Bệnh nhân đã hồi phục bình thường. Khi ruột thừa bị viêm, các sợi cảm giác nội tạng bị kích thích. Các sợi này đi vào tủy sống qua dây giao cảm đốt sống T10. Cơn đau được chuyển đến đốt da của T10 thuộc vùng rốn (Hình 1.51). Cơn đau lan, không tập trung; mỗi khi sóng nhu động ruột đi qua vùng hồi manh tràng, cơn đau lại tái diễn. Loại đau từng cơn này được coi như đau bụng. Ở giai đoạn sau, ruột thừa tương tác và kích thích mạc ngang hố chậu phải, được chi phối bởi thần kinh cảm giác thân thể. Điều này gây ra cảm giác đau tại một điểm ổn định chiếm ưu thế hơn cơn đau bụng mà bệnh nhân cảm thấy vài giờ trước. Bệnh nhân không biểu hiện đau quy chiếu từ đốt da T10 nữa. Tuy đây là bệnh sử điển hình cho đau ruột thừa nhưng vẫn luôn phải ghi nhớ rành các triệu chứng của bệnh nhân và dấu hiệu rất đa dạng. Ruột thừa có măt vị trí sau manh tràng khoảng 70% bệnh nhân; do đó nó có thể liên quan với mạc ngang phía sau trong hố chậu phải. Ruột thừa cũng có thể dài và liên quan trực tiếp với các cấu trúc khác. Kết quả là bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau (ví dụ, ruột thừa tương tác với niệu quản và bệnh nhân có thể xuất hiện những dấu hiệu tiết niệu). Hình 1.51 Cơ chế của đau quy chiếu trong viêm ruột thừa đến đốt cơ T10. ... màng nhện khoang nhện chứa dịch não tủy Hình 1. 34 Bố trí màng hộp sọ Các phân khu chức thần kinh trung ương Về mặt chức năng, hệ thần kinh chia thành phần thân thể phân tự chủ - - Phần thân thể: ... trơn, liên quan với thành thể (thể soma) với quan mạch máu (phủ tạng) - - - Cơ xương mô thể Nó bao gồm bó song song theo chiều dài, sợi có nhiều nhân với vân ngang, có khả co mạnh chi phối thể soma... Hình 1. 27 chuỗi ảnh phục hồi đảo ngược trục, ngăn mô mỡ mô mềm có cường độ tín hiệu cao với dịch Thể vết rách gấp dài bị phù xung quanh Hệ tuần hoàn Hệ tuần hoàn bao gồm tim bơm máu khắp thể mạch
  • 54
  • 1,404
  • 3

Grays anatomy for students bản tiếng việt chương 8 giải phẫu đầu mặt cổ part 1/2

Grays anatomy for students bản tiếng việt  chương 8  giải phẫu đầu mặt cổ part 1/2
Xoang hàm là xoang lớn nhất và nằm dưới mắt. khe hầu họng có thể đóng mở nhờ các mô mềm xung quanh. (hố dưới thái dương và hố chân bướm khẩu cái)Hố dưới thái dương là vùng giữa ngành xương hàm dưới và một vùng xương phẳng (mảnh chân ngoài chân bướm) ngay phía sau xương hàm trên. Hố này được bao quanh bởi xương và các mô mềm, là một đường dẫn cho dây thần kinh sọ lớn đi qua là thần kinh hàm dưới (nhánh hàm dưới của dây tam thoa[V3]) đi qua giữa khoang não và khoang miệng. Cấu trúc chính đi qua hố chân bướm - khẩu cái là thần kinh hàm trên (nhánh hàm trên của dây tam thoa [V2]). Khoang xương sống chứa các đốt sống cổ và các cơ kháng trọng lực liên quan. Hai khoang mạch, mỗi ngăn một bên chứa các mạch máu lớn và dây thần kinh phế vị. Phần hầu bên trên khoang mũi là mũi hầu. Phần sau khoang miệng và thanh quản tương ứng là miệng hầu và thanh hầu. Ở trẻ sơ sinh và bào thai, có các khe lớn dạng màng chưa hóa xương (các thóp) giữa các xương đầu, đặc biệt giữa các xương phẳng lớn che phủ đỉnh khoang sọ não (Hình 8.7C), cho phép: -Đầu thay đổi hình dạng khi sinh -Phát triển trẻ sơ sinh. Hầu hết các thóp đóng kín sau một năm đầu đời. Sự hóa xương hoàn toàn của các dây chằng là mô liên liên kết mỏng các đường khớp khâu phân chia xương bắt đầu khoảng những năm 20 tuổi và thường kết thúc sau 50 năm. Chỉ có 3 cặp khớp động mỗi bên đầu. Khớp lớn nhất là khớp thái dương hàm dưới giữa hàm dưới và xương thái dương. Có hai cặp khớp hoạt dịch nằm giữa 3 xương nhỏ trong tai: xương búa, xương đe, và xương bàn đạp. Các đốt sống cổ (hình 8.8A) có đặc điểm: -Thân nhỏ -Mỏm gai chẻ đôi -Mỏm ngang chứa lỗ (lỗ mỏm ngang). Các lỗ mỏm ngang tạo thành một đường đi dọc hai bên cột sống cổ cho các mạch máu (động mạch và tĩnh mạch đốt sống) đi từ nền cổ vào khoang sọ não. Hình 8.8 Các đốt sống cổ. A. Các chi tiết điển hình. B. Đốt đội – đốt sống cổ CI (Nhìn trên). C. Đốt trục – đốt CII (Nhìn dưới). D. Đốt đội và đốt trục (nhìn trước bên). E. Khớp đội – chẩm (nhìn sau). Hai đốt sống cổ phía trên (CI và CII) được thay đổi cấu trúc cho phù hợp với cử động của đầu (Hình 8.8B-E, xem chapter 2). -Thân xương móng trước tạo thành nền của chữ U. -Hai nhánh của chữ U (Sừng lớn) nhô ra sau từ đầu bên của thân. Xương móng không khớp trực tiếp với xương nào của đầu và cổ. Khẩu cái mềm là một cấu trúc mô mềm dạng vành nối với phần sau khẩu cái -Các cơ ngoài mắt (cử động nhãn cầu và mở mi mắt trên), -Các cơ của tai giữa (điều chỉnh cử động của các xương tai giữa), -Các cơ biểu hiện nét mặt (cử động mặt) -Các cơ nhai (di động hàm – khớp thái dương – hàm dưới), -Các cơ của khẩu cái mềm (nâng và kéo khẩu cái), và -Các cơ của lưỡi (di chuyển và thay đổi đường nét của lưỡi) -Các cơ của hầu (co khít và nâng hầu) -Các cơ của thanh quản (điều chỉnh kích thước của đường dẫn khí). -Các cơ giữ (giữ vị trí thanh quản và xương móng cổ). -Các cơ vòng bên ngoài cổ (di chuyển đầu và chi trên) -Các cơ tư thế trong ngăn cơ của cổ (giữ vị trí đầu và cổ). Các mức đốt sống CIII/IV và CV/VI -Giữa CIII và CIV, khoảng bờ trên sụn giáp của thanh quản (có thể sờ thấy) và các động mạch chính mỗi bên cổ (các động mạch cảnh chung) phân nhánh thành các động mạch cảnh trong và ngoài. -Giữa CV và CVI, đánh dấu giới hạn dưới của thanh quản và hầu, và giới hạn trên của khí quản và thực quản – vết lõm giữa sụn nhẫn của thanh quản và vòng sụn đầu tiên của khí quản có thể sờ thấy. khi các phần trên của hệ thống thông khí bị tắc nghẽn. Mở sụn nhẫn giáp dễ dàng nhất là tiếp cận qua dây chằng nhẫn giáp (màng nhẫn giáp) giữa sụn nhẫn và sụn giáp của thanh quản. Dây chằng có thể sờ thấy được đường giữa và thường có những mạch máu nhỏ, mô liên kết và da (mặc dù đôi khi, một thùy nhỏ của tuyến giáp – thùy tháp) che phủ bên ngoài. mức thấp hơn, đường dẫn khí có thể được tiếp cận qua thành trước của khí quản bằng mở khí quản. Con đường Các sợi phó giao cảm đầu ra khỏi não từ 4 dây thần kinh sọ - dây vận động nhãn cầu [III], dây thần kinh mặt [VII], dây thần kinh lưỡi hầu [IX], và dây thần kinh phế vị [X] (H. 8.14). Các sợi phó giao cảm trong dây vận động nhãn cầu [III], dây thần kinh mặt [VII], dây thần kinh lưỡi hầu [IX] rời khỏi các dây này hướng tới các mô đích đầu cùng với các nhánh của dây tam thoa [V] Các rễ trước của C1 đến C4 tạo thành đám rối cổ. Các nhánh chính của đám rối này chi phối các cơ treo, cơ hoành (thần kinh hoành), da mặt trước và bên cổ, Khẩu cái mềm nâng lên mở khe khẩu hầu ra và cũng ngăn phần mũi của hầu với khoang miệng. Thượng thiệt của thanh quản đóng đường vào thanh quản và phần lớn khoang thanh quản bịt kín bởi sự đối lập của các nếp thanh âm và khẩu cái mềm bao phủ trên chúng. Thêm vào đó, thanh quản được kéo lên trên và ra trước tạo điều kiện thuận lợi cho thức ăn và dịch đi qua và quanh thanh quản đóng kín vào thực quản. Ở trẻ sơ sinh, thanh quản cao trên cổ và thượng thiệt trên khẩu cái mềm (Hình 8.16E). Do đó, trẻ có thể bú và thở cùng một lúc. Dịch chảy quanh thanh quản mà không có bất kỳ nguy cơ nào đi vào đường dẫn khí. Trong suốt 2 năm đầu đời, thanh quản di chuyển dần xuống vùng cổ dưới tới vị trí như người trưởng thành. Các tam giác cổ Cơ thang và cơ ức đòn chũm chia mỗi bên cổ thành các tam giác cổ trước vào sau. (Hình 8.17). Các giới hạn của tam giác cổ trước là: -Đường giữa trước của cổ. -Nền xương hàm dưới -Bờ trước cơ ức đòn chũm. Tam giác cổ sau được giới hạn bởi: -1/3 giữa xương đòn, -Bờ trước thang -Bờ sau cơ ức đòn chũm Các cấu trúc chính đi giữa đầu và ngực có thể tiếp cận được qua tam giác cổ. Tam giác cổ sau nằm phía trên lối vào nách và liên quan với các cấu trúc (thần kinh, mạch máu) đi vào và ra khỏi chi trên. Các xương tạo thành phần lớn nền sọ là xương bướm, xương thái xương và xương chẩm. Các xương tạo thành sọ tạng là các cặp xương mũi, xương khẩu cái, xương lệ, xương gò má, xương hàm trên và xương xoăn mũi dưới và xương không theo cặp: xương lá mía. Xương hàm dưới không thuộc hộp sọ hay xương mặt. Xương trán tạo thành trán và cũng tạo thành phần bờ trên mỗi mắt (hình 8.18). Ngay phía trên của bờ mắt mỗi bên nhô lên các cung mày. Giữa các cung này là một chỗ lõm nhỏ (điểm trên gốc mũi). Có thể thấy rõ phần giữa của các bờ trên mắt là lỗ (hoặc khuyết) trên mắt; Lỗ mắt trênThần kinh và mạch máu trên mắt Lỗ dưới mắtThần kinh và mạch máu dưới mắt Lỗ cằmThần kinh và mạch máu cằm Nhìn bên Lỗ gò má mặtThần kinh gò má mặt Nhìn trên Lỗ đỉnhCác tĩnh mạch xuyên (nối hệ tĩnh mạch ngoài sọ với các xoang nội sọ) Nhìn dưới Lỗ răng cửaThần kinh mũi – khẩu cái; các mạch máu bướm – khẩu cái Lỗ khẩu cái lớnThần kinh và mạch máu khẩu cái lớn đi qua Lỗ khẩu cái béThần kinh và mạch máu khẩu cái bé đi qua Ống chân bướmThần kinh và mạch máu chân bướm Lỗ bầu dụcThần kinh hàm dưới [V3]; thần kinh đá bé Lỗ gaiĐộng mạch màng não giữa Lỗ ráchChứa đầy sụn Ống động mạch cảnhĐộng mạch cảnh trong và đám rối thần kinh Lỗ lớn xương chẩmNão liên tiếp với tủy sống, động mạch đốt sống và các đám rối thần kinh; động mạch tủy sống trước; các động mạch tủy sống sau; các rễ của thần kinh phụ [XI], các màng não Ống lồi cầu chẩmCác tĩnh mạch xuyên Ống thần kinh hạ thiệtThần kinh hạ thiệt [XII] và các mạch máu Lỗ tĩnh mạch cảnhTĩnh mạch cảnh trong; xoang đá dưới; thần kinh thiệt hầu [IX]; thần kinh lang thang [X]; thần kinh phụ [XI] Lỗ châm chũmThần kinh mặt [VII] Bờ dưới bên của mắt cũng như phần bên của bờ dưới mắt được tạo thành bởi xương gò má. Mặt trước xương hàm dưới ngay dưới bờ dưới mắt là lỗ mắt dưới (Bảng 8.1). Ở dưới, các đầu xương hàm trên là các mỏm huyệt rẳng chứa răng và tạo thành hàm trên. Huyệt răng của hàm dưới chứa răng và được co lại khi răng nhổ đi. Nền của xương hàm dưới có đường giữa lồi ra (lồi cằm) trên mặt trước tại đó hai phía của hàm dưới gặp nhau. Ngay phía bên lồi cằm cả hai bên là các củ cằm. rất nghiêm trọng. Xương vùng này khá mỏng và che phủ nhánh trước của động mạch màng não giữa, các động mạch này có thể bị vỡ khi các vỡ xương sọ vùng này gây ra chảy máu ngoài màng cứng. Khớp cuối cùng đi ngang qua phần dưới của phần bên xương sọ nằm giữa xương thái dương và xương chẩm đường khớp chẩm – thái dương. Phần trai có dạng xương phẳng dẹt lớn, tạo thành phần trước và trên xương thái dương, góp phần tạo thành bên hộp sọ, phía trước khớp với cánh lớn xương bướm tại đường khớp bướm – trai, và phía trên khớp với xương đỉnh qua khớp trai. Mỏm chũm là phần xương nhô ra phía trước từ mặt dưới của phần trai và sau đó chạy ra trước để khớp với mỏm thái dương xương mặt tạo thành cung gò má. Ngay phía dưới cuống mỏm chũm từ phần trai xương thái dương là phần nhĩ xương thái xương, có thể nhìn thấy rõ trên mặt phần này là lỗ tai ngoài dẫn đến ống tai ngoài (khoang tai). xương chẩm phía sau tại đường khớp chẩm – chũm. Hai khớp này nối tiếp với nhau và với khớp đỉnh – chũm nối tiếp với khớp trai. Phía dưới, một phần xương lớn lồi lên (mỏm chũm) từ bờ dưới phần chũm. Đây là nơi bám của một số cơ. Nhìn sau Khi nhìn sau có thể quan sát được xương chẩm, xương đỉnh và xương thái dương. không đều tạo thành bởi sự đối nhau của khuyết tĩnh mạch cảnh của xương chẩm và khuyết tĩnh mạch cảnh của xương thái dương. Xương thái dương Phía bên của phần sau nền sọ là xương thái dương. Các phần của xương thái dương có thể quan sát được vùng này là phần chũm của phần trai chũm và Hai cánh nhỏ xủa xương bướm nhô sang hai bên từ thân xương bướm và tạo thành ranh giới rõ ràng giữa các phần bên của hố sọ trước và giữa. Các mỏm này là chỗ bám trước của lều tiểu não, một phiến của màng cứng ngăn cách phần sau của các bán cầu đại não với tiểu não. Ngay trước mỗi mỏm yên Khe cho thần kinh đá lớnThần kinh đá lớn Khe cho thần kinh đá nhỏThần kinh đá bé Hố sọ sau Lỗ chẩm lớnCuối cuống não/đầu tủy sống; động mạch đốt sống; rễ tủy sống của thần kinh phụ; các màng não. Lỗ ống tai trongThần kinh mặt [VII]; thần kinh tiền đình - ốc tai [VIII]; động mạch Lỗ tĩnh mạch cảnhThần kinh lưỡi hầu [IX]; thần kinh phế vị [X]; thần kinh phụ [XI]; xoang đá dưới, xoang sigma (tạo thành tĩnh mạch cảnh trong) Lỗ hạ thiệtThần kinh hạ thiệt [XII]; nhánh màng não của động mạch hầu lên Lỗ lồi cầuTĩnh mạch xuyên Giới hạn giữa hố sọ giữa và trước là bờ trước của rãnh giao thoa thị giác. Giới hạn sau của hố sọ giữa được tạo thành bởi mặt trước cao ngang với bờ trên của phần đá xương thái dương. Phía sau giữa lỗ bầu dục là lỗ mở vào khoang nội sọ có hình tròn cho ống động mạch đi qua. Ngay dưới lỗ mở này là một lỗ không đều (lỗ rách) (Hình 8.26). Lỗ rách người sống được sụn bịt kín và không có cấu trúc nào đi qua nó. Hố sọ sau được tạo thành chủ yếu bởi xương thái dương và xương chẩm, và đóng góp nhỏ của xương bướm và xương đỉnh (Hình 8.27). Đây là phần lớn nhất và sâu nhất trong ba hố sọ và chứa cuống não (não giữa, cầu não và hành não) và tiểu não. Trai chẩm có một số yếu tố nhô ra (Hình 8.27): -Đi lên đường giữa từ lỗ chẩm lớn là mào chẩm trong. -Ở cả hai bên của mào chẩm trong, sàn hố sọ sau lõm xuống chứa các bán cầu đại não. -Mào chẩm trong tận cùng bằng một ụ xương nhô ra phía sau (ụ chẩm trong). -Kéo dài sang hai bên từ ụ chẩm trong là các rãnh tạo thành bởi xoang ngang, kéo dài sang phía bên và cuỗi cùng tham gia vào một rãnh cho xoang sigma – mỗi rãnh này sau đó đi xuống dưới về phía lỗ tĩnh mạch cảnh. Các xoang ngang và xoang sigma là các xoang tĩnh mạch trong màng cứng. Chẩn đoán hình ảnh đầu Chụp X quang Cho tới tận hai thập kỷ trước, phương pháp chuẩn chẩn đoán hình ảnh đầu vẫn là chụp X quang chuẩn. Các hình chụp X quang được lấy ba hình chiếu chuẩn – hướng sau trước, hướng bên và hướng Towne (hướng trục trước sau [AP] – đầu vị trí giải phẫu). Một số hướng nhìn phụ thông dụng để đánh giá các lỗ nền sọ và xương mặt. Hiện nay, chụp X quang đầu được sử dụng trong các trường hợp chấn thương, nhưng ngày càng ít. Có thể dễ dàng xác định nhữnh mảnh vỡ xương đầu (Hình 8.29). Bệnh nhân được đánh giá và chữa trị dựa trên cơ sở thần kinh học hoặc các biến chứng thần kinh tiềm tàng. Từ khi phát triển máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, CT sọ não trở thành xét nghiệm cận lâm sàng thần kinh chính. Nó thường được sử dụng trong chấn thương đầu do não và các phần che phủ của nó có thể được đánh giá nhanh Chụp cộng hưởng từ (MRI) không vượt trội bằng những kỹ thuật ghi hình khác khả năng chụp hình cản quang. Não và các cấu trúc che phủ của nó, dịch não tủy (CSF) và cột sống được đánh giá dễ dàng và nhanh chóng. Các chuỗi hình ảnh mới cho phép triệt tiêu dịch não tủy để phát hiện các tổn thương chất trắng quanh não thất. Chụp mạch cộng hưởng từ cực kỳ hữu dụng để xác định đầy đủ các mạch máu trong sọ não (đa giác Willis), cần thiết trong một số điều kiện phẫu thuật. MRI cũng là công cụ đắc lực trong đánh giá hẹp động mạch cảnh. Siêu âm Hiện nay có thể những nghiên cứu Doppler nội sọ giúp các nhà phẫu thuật phát hiện bệnh nhân có bị thuyên tắc mạch não do các mảnh vữa động mạch hay không. Siêu âm ngoài sọ cực kỳ quan trọng những khối u đang phát triển và đánh giá các khối cổ và sự chia nhánh của động mạch cảnh (Hình 8.30). Siêu âm hữu dụng trẻ em do chúng có một lỗ truyền âm qua thóp. Vỡ vòm sọ \xương đầu có những trường hợp cụ thể đáng chú ý bao gồm vỡ lún sọ, vỡ xương hở, và vỡ thóp trước bên. Vỡ lún sọ \Gãy xương hở là gãy xương với lỗ thủng da, có thể tạo điều kiện cho nhiễm trùng xâm nhập. Những chỗ gãy đó thường liên quan với các vết rách da đầu và thường được điều trị bằng kháng sinh. Biến chứng quan trọng của gãy xương hở bao gồm viêm màng não, có thể nguy \Vỡ thóp trước bên ị trí chính xác của thóp trước bên, một đường tưởng tượng dài 2.5cm trên cung gò má, và 2.5 cm phía sau bờ mắt bên sẽ tương đương với vùng này. thóp Liềm đại não Liềm đại não (Hình 8.32) là phần màng cứng nhô xuống giữa hai bán cầu đại não. Phía trước gắn với mào gà của xương sàng và mào trán của xương trán. Phía sau gắn với lều tiểu não. Lều tiểu não Lều tiểu não (Hình 8.32) là phần nhô ra nằm ngang của màng não cứng che phủ và ngăn cách tiểu não hố sọ sau với các phần sau của các bán cầu đại não. Phía sau nó gắn với xương chẩm dọc theo các rãnh xoang ngang. Phía bên, nó gắn với bờ trên của phần đá xương thái dương, tận cùng phía trước mỏm yên trước vào sau. Bờ trước và giữa của lều tiểu não tự do tạo thành một lỗ mở hình bầu dục đường giữa (khuyết lều) cho não giữa đi qua. Liềm tiểu não Liềm tiểu não (Hình 8.32) là phần nhỏ nhô ra của màng cứng đường giữa trong hố sọ sau. Phía sau nó bám với mào chẩm trong của xương chẩm và phía trên với lều tiểu não. Bờ trước của nó tự do và nằm giữa hai bán cầu tiểu não. Hoành yên Phần nhô ra cuối cùng của màng cứng là hoành yên (Hình 8.32). Màng ngăn nhỏ nằm ngang này của màng cứng che phủ hố tuyến yên trong hố yên của xương bướm. Có một lỗ mở trung tâm hoành yên qua đó cuống tuyến yên đi qua, nối thông tuyến yên với nền não, và các mạch máu đi kèm. Các động mạch cấp máu cho màng cứng (Hình 8.33) đi trong lớp ngoại cốt mạc của màng cứng, bao gồm: -Các động mạch màng não trước hố sọ trước -Các động mạch màng não giữa và phụ hố sọ giữa, -Động mạch màng não sau và các nhánh màng não khác hố sọ sau. Khoang ngoài màng cứng Khoang ảo giữa màng cứng và xương là khoang ngoài màng cứng (H. 8.35). Thông thường, lớp ngoài hay lớp ngoại cốt mạc của màng cứng gắn chặt với xương bao quanh khoang sọ não. Khoang ảo này có thể trở thành khoang thực chứa đầy dịch khi chấn thương có xuất huyết. Chảy máu vào khoang ngoài màng cứng làm gián đoạn các động mạch màng não hoặc vỡ các xoang tĩnh mạch màng cứng trong xuất huyết ngoài màng cứng. Khoang dưới màng cứng Theo giải phẫu không tồn tại khoang dưới màng cứng thực sự. Chảy máu ngoài màng cứng do chấn thương lớp tế bào viền nằm phía trong cùng của màng não cứng. Các tế bào viền màng cứng là các tế bào dẹt bao quanh bởi khoang ngoại bào chứa đầy vật chất vô định hình. Rất hiếm thấy các tế bào kết nối với nhau và với màng nhện phía dưới. Rách tĩnh mạch não khi nó đi qua màng cứng vào xoang tĩnh mạch màng cứng gây chảy máu dưới màng cứng. Khoang dưới nhện Phía trong màng nhện một khoang thường chứa đầy dịch – khoang dưới nhện (H. 8.35). Khoang được hình thành do màng nhện dính sát vào mặt trong của màng cứng và không bám theo các góc cạnh của não, trong khi đó màng mềm lại dính vào não, bám sát theo các rãnh và khe trên bề mặt não. Khoang hẹp dưới nhện này do đó được tạo thành bởi hai màng đó (H. 8.35). Khoang dưới nhện bao quanh não vào tủy sống và khuyếch tán vào những vùng mở rộng (bể dưới nhện). Nó chứa dịch não tủy (CFS) và các mạch máu. Dịch não tủy được tạo ra nhờ đám rối màng mạch chủ yếu nằm trong các não thất. Dịch có trong, không màu, không tế bào lưu thông trong khoang dưới nhện quanh não và tủy sống. Dịch não tủy quay trở lại hệ tĩnh mạch qua các hạt màng nhện. Các hạt này nhô ra như những cục nhỏ (hạt màng nhện) vào xoang dọc trên, một xoang tĩnh mạch màng cứng, và phần mở rộng sang phía bên của nó – lỗ bên (H. 8.35). Trong lâm sàng Não úng thủy Não úng thủy là hiện tượng giãn hệ thống não thất do tắc nghẽn dòng chảy của CSF, sản xuất quá nhiều CSF, hoặc không thể hấp thu CSF. Dịch não tủy được bài tiết bởi đám rối màng mạch giữa các não thất bên, ba và bốn. Khi được bài tiết, nó đi từ các não thất bên qua lỗ giữa não thất (lỗ Monro) vào não thất ba. Từ não thất ba, nó đi qua cống não (cống Sylvius) vào não thất bốn và từ đây đi vào khoang dưới nhện qua lỗ đường giữa hoặc hai lỗ bên (lỗ Magendie và lỗ Luschka). CSF chảy quanh tủy sống dưới, bao bọc não phía trên, và được hấp thu qua các hạt màng nhện trên thành của xoang tĩnh mạch màng cứng. người trưởng thành, mỗi ngày có khoảng nửa lít dịch não tủy được tạo ra. Nguyên nhân gây não úng thủy phổ biến nhất người trưởng thành là sự gián đoạn quá trình hấp thu dịch não tủy bình thường qua các hạt màng nhện. Điều này xảy ra khi máu đi vào khoang dưới nhện sau xuất huyết khoang dưới nhện, tràn vào não và gây trở ngại cho sự hấp thu CSF bình thường. Để ngăn não úng thủy cần đặt một catheter nhỏ qua não vào hệ thống não thất để làm giảm áp suất. Những nguyên nhân gây não úng thủy khác bao gồm tắc cống Sylvius và nhiều khối u (ví dụ một khối u não giữa), tại đó các khối này làm tắc các ống. Các nguyên nhân hiếm khác bao gồm các khối u đám rối màng mạch tiết CSF. Ở trẻ em, não úng thủy rất nghiêm trọng giai đoạn muộn hơn. Não úng thủy làm tăng kích thước của não thất khiến não cũng to lên. Do các đường khớp đầu chưa gắn chặt với nhau, đầu cũng to ra. Sự to lên của đầu trong thời kỳ mang thai khiến không thể sinh thường được mà phải sinh mổ. Cả CT và MRI đều giúp các nhà chẩn đoán hình ảnh xác định được vị trí của chỗ tắc và trong hầu hết các trường hợp tắc nghẽn. Cần làm rõ một sự khác biệt giữa sự giãn não thất do não úng thủy và do các nguyên nhân khác (ví dụ như teo não). Dò dịch não tủy từ khoang dưới nhện có thể xảy ra sau bất kỳ quá trình nào trong và xung quanh não, tủy sống, và các màng não. Các quá trình đó bao gồm phẫu thuật xương sống thắt lưng, tiêm ngoài màng cứng, và chọc dịch não tủy. Trong hội chứng dò dịch não tủy, CSF dò rỉ ra khỏi khoang dưới nhện và qua màng cứng mà không do nguyên nhân rõ ràng. Hậu quả lâm sàng của nó bao gồm chóng mặt, mệt mỏi, có vị kim loại trong miệng. Các ảnh hưởng khác cũng bao gồm yếu thần kinh mặt và nhìn đôi. Viêm màng não Viêm màng não là hiện tượng nhiễm trùng hiếm gặp các màng não mềm (màng não mềm bao gồm màng nhện và màng mềm). Nhiễm trùng của màng não thường xảy ra qua đường máu và sinh sản, mặc dù một số trường hợp nó có thể lây truyền trực tiếp (ví dụ như chấn thương) hoặc từ các khoang mũi qua mảnh sàng xương sàng. Hầu hết các loại nhiễm trùng vi khuẩn của màng não rất nguy hiểm, nhiễm trùng lan tỏa mạnh và nhiễm trùng máu với sự kích thích não có thể làm bệnh nhân nhanh chóng đi vào hôn mê và tử vong. Viêm màng não thường có thể chữa được bằng kháng sinh đơn giản. Hầu hết các loại vi khuẩn gây viêm màng não còn gây ra những triệu chứng khác; ví dụ, xuất huyết dưới da là một đặc điểm đặc trưng của viêm màng não mô cầu. Bệnh sử của viêm màng não ban đầu không có gì đặc trưng. Người bệnh có thể đau đầu vừa phải, sốt, buồn ngủ và buồn nôn. Trong quá trình nhiễm trùng, có thể xảy ra chứng sợ ánh sáng và xuất huyết dưới da. Giơ thẳng chân lên có thể gây đau cổ và khó chịu (dấu hiệu Kernig) và cần cấp cứu. U não Việc xác định cấu trúc giải phẫu khối u bắt nguồn từ đó là điều rất quan trọng, nhất là khi nó phát sinh trong vòm sọ. Sự hiểu sai vị trí của tổn thương và vị trí phát sinh của nó có thể gây nhiều hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân. Khi xác định bất kỳ tổn thương nào trong não, điều quan trọng là cần xác định nó vị trí trong trục (trong não) hay ngoài trục (ngoài não). Các khối u ngoài trục điển hình bao gồm u màng não và u thần kinh thính giác. Các khối u màng não thường phát sinh từ các màng não, vị trí thường các vùng tại và xung quanh liềm đại não, cạnh tự do của lều tiểu não và bờ trên của hố sọ giữa. U thần kinh thính giác thường tại và xung quanh dây thần kinh tiền đình – ốc tai [VIII] và góc cầu tiểu não. Các tổn thương trong trục gồm cả tiên phát và thứ phát. Hiện nay, loại tổn thương phổ biến nhất là các tổn thương não thứ phát, hầu hết các trường hợp là các khối u di căn. Các tổn thương não nguyên phát hiếm và có phạm vi từ các khối u lành tính đến những tổn thương xâm lấn nghiêm trọng với tiên lượng rất xấu. Các khối u phát sinh từ các dòng tế bào khác nhau và bao gồm u thần kinh đệm, u tế bào thần kinh đệm, và u đám rối màng mạch. Các khối u nguyên phát có thể xảy ra bất cứ lứa tuổi nào, mặc dù có một lượng nhỏ tỷ lệ mắc phải các năm đầu đời kéo theo một tỷ lệ sau sớm đến trung niên. -Đoan não trở thành hai bán cầu não. Bề mặt của các bán cầu đó bao gồm các phần nhô lên (hồi) và lún xuống (rãnh), và các bán cầu được ngăn cách một phần bởi khe não dọc. Đoan não choán hết vùng đầu phía trên lều tiểu não và được phân chia thành các thùy dựa trên vị trí. -Gian não bị che lấp khỏi hướng nhìn não trưởng thành bởi các bán cầu não, bao gồm vùng đồi thị, vùng dưới đồi, và các cấu trúc liên quan khác, và theo quan điểm cổ điển đây là phần trên cùng của cuống não. (Tuy nhiên hiện nay thuật ngữ cuống não thường được hiểu là trung não, cầu não và hành não. -Trung não, là phần nhìn thấy đầu tiên của cuống não khi thăm khám não người trưởng thành. Nằm đường nối giữa và cả hố sọ giữa và sau. -Cầu não nhô lên từ cột sống (bao gồm hai bán cầu và phần giữa hố sọ sau dưới liềm tiểu não) và cầu não (phía trước cột sống, và là phần lồi ra của cuống não trong phần trước của hố sọ sau tựa lên dốc và lưng yên). -Hành não, phần cuối cùng của cuống não, tận cùng lỗ chẩm lớn hoặc rễ trên cùng của thần kinh cổ đầu tiên và được thần kinh sọ VI và XII bám vào. Não nhận nguồn cấp máu động mạch từ hai cặp động mạch, động mạch đốt sống và động mạch cảnh trong (Hình 8.38), chúng nối với nhau trong khoang sọ não để tạo thành vòng động mạch não (vòng nối Willis). Hai động mạch sống đi vào khoang sọ não qua lỗ chẩm lớn và ngay sau cầu não và hợp nhất lại thành động mạch nền. Các động mạch cảnh trong đi vào khoang sọ não qua ống cảnh cả hai bên. Vòng động mạch não (Willis) được tạo thành nền sọ bởi sự nối liền của các động mạch cột sống - đáy não và động mạch cảnh trong (Hình 8.38). Mạng nối này được nối thông với nhau bởi: -Một động mạch thông trước nối động mạch não trước phải và trái với nhau. -Hai động mạch thông sau mỗi bên một mạch nối động mạch cảnh trong với động mạch não sau (Hình 8.38 và 8.39). Đột quỵ hay tai biến mạch não (CVA) được định nghĩa là sự gián đoạn dòng máu đến não và cuống não gây suy giảm chức năng thần kinh kéo dài hơn 24 giờ. Xử lý được sự suy giảm chức năng thần kinh trong vòng 24 giờ được xem là cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (transient ischemic attack – TIA) hay cơn đột quỵ nhỏ. Dựa trên bệnh nguyên, các cơn đột quỵ được phân chia thành thiếu máu não và xuất huyết não. Thiếu máu não lại được phân chia thành loại gây ra do huyết khối hoặc nghẽn mạch. Nguyên nhân thứ hai phổ biến hơn trong đột quỵ, và thường do các dị vật tắc mạch bắt nguồn từ các mảnh xơ vữa trong động mạch cảnh di chuyển đến và cản trở các mạch máu trong não. Xuất huyết não xảy ra do tổn thương đứt vỡ các mạch máu. Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ bao gồm các bệnh tim mạch như tiểu đường, cao huyết áp, và hút thuốc. những bệnh nhân trẻ có rối loạn đông máu, sử dụng thuốc tránh thai uống và lạm dụng các hợp chất trái phép (như cocain) cũng là những nguyên nhân làm tăng nguy cơ đột quỵ. Bên cạnh theo dõi bệnh sử và thăm, tất cả những bệnh nhân nghi ngờ có đột quỵ cần được chụp CT não cấp. CT não giúp nhận biết đột quỵ do xuất huyết mà chống chỉ định liệu pháp làm tan huyết khối và để loại trừ những chẩn đoán khác như u ác tính. đột quỵ do thiếu máu, chụp CT có thể thấy bình thường hoặc những vùng mật độ thấp tương đối xám hơn tương ứng với vùng xâm lấn não bất \mô mềm tốt hơn so với CT. MRI cũng có ích cho xác định đột quỵ quá nhỏ để định trên CT. MRI được tạo ra nhờ sự dụng các thuật toán phức tạp tạo ra một chuỗi các hình ảnh. Nhiều chuỗi hình có thể thu được để đánh giá các đặc điểm giải phẫu và sinh lý khác nhau của não. Một đột quỵ, cấp hay mạn, sẽ xuất hiện như một vùng sáng chuỗi hình nhạy với dịch (thì T2) (Hình 8.40B). Để xác định đột quỵ có cấp tính hay không, có thể thực hiện thêm các chuỗi hình nữa, như chụp hình thì khuyếch tán (DWI) (Hình 8.40C) và hệ số khuyếch tán biểu kiến (ADC) (Hình 8.40). Các phương pháp đó đánh giá sự khuyếch tán của nước trong não. Nếu vùng bất thường xuất hiện sáng trên chuỗi hình DWI và tối trên ảnh ADC, đây là khuếch tán giới hạn, tương ứng với đột quỵ cấp tính. Những thay đổi đó có thể tồn tại hàng tuần sau chấn thương ban đầu. Chụp hình động mạch cảnh và đốt sống cũng có thể được thực hiện để xác đinh xơ vữa có thể điều trị được và hẹp mạch nhờ siêu âm, CT hoặc hiếm hơn là MRI. Xử trí một cơn đột quỵ có nhiều nguyên tắc. Các điều trị hỗ trợ để ổn định bệnh nhân là điều ưu tiên. Các chuyên gia đột quỵ, trị liệu ngôn ngữ và lời nói, trị liệu nghề nghiệp và vật lý trị liệu có vai trò quan trọng trong việc phụ hồi bệnh nhân. Sử dụng lâu dài các thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin và giảm yếu tố nguy cơ của các bệnh tim mạch rất quan trọng trong ngăn ngừa đột quỵ thứ phát. Cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh là kỹ thuật phẫu thuật để loại bỏ các mảng xơ vữa ra khỏi động mạch. Trong quá trình cắt bỏ nội mạc động mạch, mảnh xơ vữa sẽ được loại bỏ và mạch máu lưu thông trở lại. Trong nhiều trường hợp, một vật liệu vá được khâu trên lỗ hở của mạch máu có thể hỗ trợ dòng chảy và ngăn hẹp dòng máu do vết khâu mạch máu. Phình mạch máu não phát sinh từ các mạch máu trong và quanh vòng động mạch não (Willis). Chúng thường xảy ra trong và quanh các động mạch thông trước, thông sau và các nhánh của động mạch não giữa, đầu xa của động mạch nền (Hình 8.41) và động mạch tiểu não dưới sau. \không biết khi nào tình trạng xấu đi. Khi phình mạch vỡ, bệnh nhân thường kêu đau chói đầu, cứng gáy và có thể nôn vọt. Một số bệnh nhân sau đó sẽ tử vong, nhưng nhiều bệnh nhân có thể đến được bệnh viện và được chẩn đoán kịp thời. Một phim chụp CT ban đầu cho thấy máu trong khoang dưới nhện có thể liên quan tới một xuất huyết nội sọ. Thường chụp thêm mạch não để xác định vị trí, kích thước và khởi nguồn của phình mạch. Can thiệp chẩn đoán hình ảnh gần đây được thay thế trong xử trí một số phình mạch vị trí đặc biệt. Quá trình can thiệp được thực hiện bằng cách đưa một ống dò qua động mạch đùi, đặt một catheter dài qua động mạch cảnh vào cung động mạch cảnh và nhờ đó đi vào vòng động mạch não. Đầu của catheter được đặt trong phình mạch và được gói cùng 5 vòng xoắn siêu nhỏ (Hình 8.42) để bịt kín chỗ vỡ. Hình 8.41 Phình mạch đầu động mạch nền. A. CT scan 3D mặt trong sọ. B. phình mạch phóng to. Hình 8.42 Phình động mạch thông trước. A. chụp mạch động mạch cảnh trái. B. chụp mạch động mạch cảnh trái sau khi nút mạch. Dẫn lưu tĩnh mạch Các tĩnh mạch xuyên quan trọng trong lâm sàng do chúng có thể là đường lan truyền cho nhiễm trùng đi vào khoang sọ não do chúng không có van. Các xoang tĩnh mạch màng cứng bao gồm xang dọc trên, dọc dưới, thẳng, ngang, sigma, và xoang chẩm, hội lưu các xoang và xoang hang, bướm – đỉnh, \Hội lưu các xoangKhoang giãn ra trong ụ chẩm trongCác xoang dọc trên, thẳng và xoang chẩm. Xoang ngang (trái và phải)Phần kéo dài theo phía ngang từ hội lưu các xoang dọc theo đường bám sau và bên của lều tiểu nãoDẫn lưu từ hội lưu các xoang (phải – xoang ngang và thường cả xoang dọc trên; trái – xoang ngang và thường là xoang thẳng); xoang đá trên, và các tĩnh mạch não dưới, tiểu não, tĩnh mạch tủy xương và tĩnh mạch xuyên. Xoang sigma (trái và phải)Phần tiếp nối xoang ngang đến tĩnh mạch cảnh trong; rãnh xương đỉnh, xương thái dương và xương chẩmCác xoang ngang, và các tĩnh mạch não dưới, tiểu não, tĩnh mạch tủy xương và tĩnh mạch xuyên. Xoang thẳng thường nhận máu từ xoang dọc dưới, các tĩnh mạch não (từ phần sau của liềm đại não), tĩnh mạch não lớn (dẫn lưu những vùng sâu của các bán cầu đại não), các tĩnh mạch tiểu não trên và các tĩnh mạch từ liềm đại não. Hội lưu các xoang, xoang ngang và xoang sigma. Chấn thương kín có thể gây xuất huyết trong lớp này (máu có thể lan xuống dưới mặt tạo thành dấu hiệu kính râm (Raccoon’s eyes). Đứt vỡ động mạch màng não giữa (các nhánh) do gãy mảnh trong của xương gây ra xuất huyết ngoài màng cứng. Dưới áp lực, máu nhanh chóng tách màng cứng ra khỏi xương. Rách tĩnh mạch khi nó qua màng cứng vào các xoang tĩnh mạch não có thể gây ra xuất huyết dưới màng cứng. Rách tĩnh mạch tách màng não cứng mỏng khỏi chỗ gắn vào màng cốt mạc. Kết quả là khối xuất huyết được che phủ giới hạn phía trong từ một phần màng cứng. Vỡ phình mạch của các mạch của vòng động mạc não sẽ gây xuất huyết trực tiếp vào khoang dưới nhện và CSF. Các chấn thương thứ phát là di chứng của chấn thương ban đầu. Chúng bao gồm rách mạc, vỡ vòm sọ, vỡ các động mạch não và các tĩnh mạch, phù não và Xuất huyết nội sọ nguyên phát Các nguyên nhân xuất huyết nội sọ nguyên phát bao gồm vỡ phình mạch, tăng huyết áp (xuất huyết thứ phát do áp huyết cao) và chảy máu sau nhồi máu. Xuất huyết ngoài màng cứng Xuất huyết ngoài màng cứng (H. 8.47) xảy ra do chấn thương mạch máu và rách các nhánh của động mạch màng não giữa chủ yếu xảy ra vùng thái dương. Máu dồn tụ từ giữa lớp cốt mạc của màng cứng và vòm sọ và dưới áp lực động mạch mở rộng từ từ. Tiền sử điển hình là một chấn thương đầu gây giảm tri giác. Sau chấn thương bệnh nhân thường lấy lại được tri giác (có khoảng tỉnh) trong vài giờ. Sau đó nhanh chóng rơi vào lơ mơ và mất ý thức có thể dẫn tới tử vong. Xuất huyết dưới màng cứng (H.8.48) do chảy máu tĩnh mạch, tường do rách các tĩnh mạch não tại nơi chúng đi vào xoang dọc trên. Sự rách và rỉ máu ngăn cách lớp mỏng các tế bào lót màng cứng khỏi phần còn lại của màng cứng khi xuất huyết lan rộng. Bệnh nhân trẻ và cao tuổi có nguy cơ cao nhất phát triển xuất huyết dưới màng cứng. Sự tăng khoang não tủy những bệnh nhân teo não gây áp lực lớn hơn trên các tĩnh mạch não đi vào xoang dọc trên. Tiền sử thường bao gồm một chấn thương kèm theo sự mất tri giác âm thầm hoặc thay đổi tính cách. Xuất huyết dưới nhện (H. 8.49) có thể xảy ra những bệnh nhân có chấn thương não nghiêm trọng nhưng điển hình là do vỡ phình mạch từ các mạch máu cấp máu và xung quanh vòng nối Willis. Chấn thương não giữa (MTBI) là loại chấn thương não phổ biến nhất. Chấn thương điển hình tạo ra từ sự giảm tốc của đầu hoặc sự quay não trong khoang sọ não. Triệu chứng chung của MTBI có thể bao gồm mất trí nhớ sau chấn thương, lơ mơ, giảm ý thức, đau đầu, hoa mắt, mất phối hợp vận động và nhạy cảm ánh sáng. Chẩn đoán của chấn thương não giữa (MTBI) dựa trên sự kiện, tình trạng thần kinh và tình trạng ý thức hiện tại của bệnh nhân. Thang điểm hôn mê Glasgow Điều trị chấn thương sọ não nguyên phát cực kỳ giới hạn. Đứt sợi trục và chết tế bào thường không hồi phục. Mỗi khi não bị chấn thương, phần lớn là mô, thường bị phù. Do não được bao bọc trong một khoang cố định (sọ não), phù não làm suy yếu chức năng của não và có hai ảnh hưởng quan trọng khác. Đầu tiên, phù chèn ép lên nguồn cấp máu vào đầu, gây ra một chấn thương sinh lý tăng huyết áp. phù não có thể lan tỏa, cuối cùng chèn ép lên não và cuống não qua lỗ chẩm lớn (thoát vị). Chèn ép và đứt cuống não có thể gây mất chức năng hô hấp tuần hoàn sau đó tử vong. Phù não trung tâm có thể gây một bên não thoát vị qua liềm đại não (thoát vị liềm đại não). Các xử trí đơn giản để ngăn phù não bao gồm thở nhanh (làm biến đổi cân bằng acid-base nội sọ và làm giảm phù) và tiêm tĩnh mạch corticosteroid (mạch dù hoạt động của chúng thường bị chậm lại). Xuất huyết ngoài não có thể được loại bỏ nhờ phẫu thuật. 12 đôi dây thần kinh sọ thuộc hệ thần kinh ngoại biên (PNS) và đi qua các lỗ hoặc khe trong khoang sọ não. Tất cả các dây thần kinh trừ dây thần kinh phụ [XI], đều xuất phát từ não. Cùng với các thành phần thân thể và nội tạng như các dây thần kinh tủy sống, một số dây thần kinh sọ não cũng chứa các thành phần cảm giác và vận động đặc biệt (Bảng 8.4 và 8.5). Thần kinh hàm trên đi qua thành bên màng cứng của xoang hoang nga phía dưới thần kinh mắt [V1] (H. 8.45), rời khoang sọ não qua lỗ tròn (H. 8.50) và đi vào hố chân bướm – khẩu cái. bụng trước cơ hai bụng và cơ hàm móng. Thần kinh hàm dưới [V3] cũng nhận các nhánh cảm giác tù da phần dưới mặt, má, môi dưới, phần trước tai ngoài, phần ống tai ngoài và vùng thái dương, 2/3 trước lưỡi, răng hàm dưới, xoang chũm, màng nhầy của má, hàm dưới và màng cứng hố sọ giữa. Thần kinh vận nhãn ngoài [VI] Thần kinh vận nhãn ngoài [VI] mang các sợi GSE đến chi phối các cơ thẳng bên của mắt. Nó xuất phát từ cuống não giữa cầu não và hành não và đi xuống xuyên qua dốc (H. 8.50 và 8.51). Tiếp tục đi lên ống màng cứng, dọc theo cạnh trên của phần đá xương thái dương, đi vào và qua xoang hang (H. 8.45) ngay dưới bên của động mạch cảnh trong, và đi vào mắt qua khe mắt trên. Thần kinh mặt [VII] Thần kinh mặt mang các sợi GSA, SA, GVE, và BE: -Các sợi GSA cung cấp các cảm giác đi vào từ phần ống tai ngoài và phần sâu hơn của tai ngoài. -Các sợi SA giúp cảm nhận vị giác từ 2/3 trước lưỡi. -Các sợi GVE là phần phó giao cảm của nhánh tự động thuộc PNS và kích thích hoạt động bài tiết của tuyến lệ, tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi, và các tuyến trong màng nhầy của khoang mũi, khấu cái cứng và mềm. -Các sợi BE chi phối các cơ mặt (cơ biểu lộ nét mặt) và da đầu xuất phát từ cung hầu thứ hai, và cơ thang, bụng sau của cơ hai bụng và xương trâm móng. Thần kinh mặt [VII] bám vào mặt bên của thân não, giữa cầu não và hành não (H. 8.51). Nó bao gồm một rễ vận động lớn và một rễ cảm giác nhỏ hơn (thần kinh giữa): -Thần kinh giữa chứa các sợi SA cho vị giác, các sợi GVE phó giao cảm, và các sợi GSA. -Rễ thần kinh vận động lớn hơn chứa các sợi BE. Các rễ vận động và cảm giác đi qua hố sọ sau và rời khoang sọ qua ống tai trong (H. 8.50). Sau khi đi vào ống mặt phần đá xương thái dương, hai rễ hợp nhất lại và tạo nên thần kinh mặt [VII]. Gần điểm này, dây thần kinh to ra thành hạch gối tương tự như một hạch sống chứa các thân tế bào nơron cảm giác. Ở hạch gối, thần kinh mặt [VII] quay và phân ra thần kinh đá lớn, mang các sợi trước hạch phó giao cảm (GVE) (H. 8.6). Thần kinh mặt [VII] tiếp tục đi theo ống xương phân ra nhánh thần kinh cho cơ thang và thừng nhĩ trước khi đi ra khỏi đầu qua lỗ châm chũm. Thừng nhĩ mang các sợi vị giác (SA) từ 2/3 trước lưỡi và các sợi phó giao cảm trước hạch (GVE) hướng tới hạch dưới hàm (Bảng 8.6). Thần kinh tiền đình ốc tai [VIII] Thần kinh tiền đình ốc tai [VIII] mang các sợi SA cho thính giác và cân bằng và bao gồm 2 phần: -Phần tiền đình cho thăng bằng -Phần ốc tai cho thính giác. Thần kinh tiền đình ốc tai [VIII] bám và mặt bên cuống não giữa cầu não và hành não sau khi phát sinh từ ống tai trong và qua hố sọ sau (H. 8.50 và 8.51). Hai phần hợp thành một sợi thần kinh duy nhất hố sọ sau trong các thành phần của phần đá xương thái dương. Thần kinh thiệt hầu [IX] Thần kinh màng nhĩ phân nhánh từ thần kinh thiệt hầu [IX] trong hoặc ngay ngoài lỗ tĩnh mạch cảnh. Nhánh này quay lại vào xương thái dương, đi vào tai giữa, tham gia tạo thành đám rối màng nhĩ. Trong tai giữa, nó chi phối cảm giác của niêm mạc khoang này, vòi nhĩ và xoang chũm. Thần kinh màng nhĩ cũng đóng góp các sợi GVE rời đám rối màng nhĩ thần kinh đá bé – một dây thần kinh nhỏ rời khỏi xoang đá đi vào hố sọ giữa và đi xuống qua lỗ bầu dục ra khỏi khoang sọ não mang theo các sợi phó giao cảm trước hạch đến hạch tai (Bảng 8.6). Thần kinh phế vị [X] Thần kinh phế vị [X] mang các sợi GSA, GVA, SA, GVE, và các sợi BE: -Các sợi GSA cho các cảm giác từ thanh quản, thanh hầu, phần sâu của ống tai, phần ống tai ngoài, màng cứng hố sọ sau. -Các sợi GVA cho cảm giác từ các receptor hóa học tiểu thể cảnh, receptor áp suất cung động mạch chủ, thực quản, phế quản, phổi, tim và các tạng trong bụng thuộc ruột trước và giữa. -Các sợi SA nhận cảm vị giác quanh nắp thanh quản và hầu. -Các sợi GVE là phần phó giao cảm của nhánh tự đồng thần kinh ngoại biên và kích thích cơ trơn, các tuyến hầu, thanh quản, tạng ngực, và tạng trong bụng thuộc ruột giữa và trước. -Các sợi BE chi phối cho một cơ lưỡi (cơ lưỡi – khẩu cái), các cơ của khẩu cái mềm (trừ cơ nâng khẩu cái), hầu (trừ cơ trâm hầu) và thanh quản. Thần kinh phế vị phát sinh giống như một nhóm rễ con trên mặt trước bên của hành não, ngay phía dưới các rễ con tạo thành thần kinh thiệt hầu [IX] (H. 8.51). Các rễ con này đi qua hố sọ sau và đi vào lỗ tĩnh mạch cảnh (H. 8.50). Trước khi ra khỏi lỗ này, các rễ con đó hợp nhất tạo thành thần kinh phế vị [X]. Trong hoặc ngay ngoài lỗ tĩnh mạch cảnh là hai hạch, hạch trên (tĩnh mạch cảnh) và hạch dưới (hạch nút) chứa các thân tế bào nơron cảm giác trong thần kinh phế vị [X]. Thần kinh phụ [XI] Thần kinh phụ [XI] là một sợi thần kinh sọ mang các sợi GSE chi phối cơ ức đòn chũm và cơ thang. Nó là một sợi thần kinh sọ đặc biệt do rễ của nó phát sinh từ các nơron vận động năm khoanh trên của tủy sống cổ. Các sợi này rời mặt bên của tủy sống, cùng nhau đi lên vào khoang sọ não qua lỗ chẩm lớn (H. 8.51). Thần kinh phụ [XI] tiếp tục qua hố sọ sau và ra khỏi lỗ tĩnh mạch cảnh (H. 8.50). Sau đó nó đi xuống cổ và chi phối cơ ức đòn chũm và cơ thang từ mặt sâu của chúng. Rễ sọ của thần kinh phụ Một số mô tả thần kinh phụ [XI] nhắc đến một số rễ con phát sinh từ phần đuôi hành não mặt trước bên ngay dưới vị trí các rễ con của thần kinh phế vị [X] xuất phát là rễ sọ của thần kinh phụ (H. 8.51). Rời hành não, các rễ sọ cùng với rễ tủy sống của thần kinh phụ [XI] đi vào lỗ tĩnh mạch cảnh, tại đó các rễ sọ đi cùng với thần kinh phế vị [X]. Như phần thần kinh phế vị [X] chúng phân bố đến hệ cơ hầu được chi phối bởi thần kinh phế vị [X] và do đó được mô tả như một phần của thần kinh phế vị [X]. Thần kinh hạ thiệt [XII] Thần kinh hạ thiệt [XII] mang các sợi GSE để chi phối cho các cơ nội tại và ngoại lai của lưỡi. Nó phát sinh từ mặt trước của hành não (H. 8.51), đi sang phía bên hố sọ giữa và đi qua ống dưới lưỡi (H. 8.50). Thần kinh này chi phối cơ quai lưỡi, cơ trâm lưỡi, và cơ cằm quai và tất cả các cơ nội tại của lưỡi. Lâm sàng Các tổn thương dây thần kinh sọ Dây thần kinh sọDấu hiệu lâm sàngVí dụ tổn thương Thần kinh khứu giácMất nhận cảm mùi (mất khứu giác – anosmia)Chấn thương mảnh sàng; bẩm sinh Thần kinh thị giác [II]Mù/những bất thường thị trường, mất khả năng co đồng tửChấn thương trực tiếp vào mắt; đứt đường đi của dây thần kinh Thần kinh vận nhãn [III]Giãn đồng tử, sụt mi, mất phản xạ đồng tử bình thường, mắt di chuyển xuống dưới và sang bênLực ép do phình mạch từ động mạch thông sau, động mạch não sau, hoặc động mạch tiểu não trên; áp lực từ thoát vị hồi hải mã (liệt nửa người); u hoặc huyết khối xoang hang Thần kinh ròng rọc [IV]Không thể nhìn xuống dưới khi mắt nhắmTheo hướng đi của dây thần kinh quanh cuống não; vỡ mắt Thần kinh tam thoa [V]Mất cảm giác và đau vùng chi phối bởi ba nhánh của dây thần kinh trên mặt, mất chức năng vận động của cơ nhai bên phía tổn thươngĐiển hình là vùng hạch tam thoa mặc dù các khối u gần các lỗ mà các nhánh đó đi qua có thể gây ra các triệu chứng tương tự Thần kinh vận nhãn ngoài [VI]Mắt không thể di chuyển sang bênTổn thương não hoặc xoang hang lan rộng vào mắt Thần kinh mặt [VII]Liệt các cơ mặt Bất thường cảm giác nhai từ 2/3 trước lưỡi và khô kết mạc Liệt các cơ mặt đối bên dưới mắtChấn thương xương thái dương; viêm virus dây thần kinh Chấn thương cuống não Thần kinh tiền đình - ốc tai [VIII]Mất thính giác một bên tăng dần và ù taiKhối u góc cầu tiểu não Thần kinh thiệt hầu [IX]Mất vị giác 1/3 sau lưỡi và cảm giác khẩu cái mềmTổn thương cuống não; vết thương thấu cổ Thần kinh phế vị [X]Lệch khẩu cái mềm cùng lệch lưỡi gà sang bên lành; liệt dây thanh âmTổn thương cuống não; vết thương thấu cổ Thần kinh phụ [XI]Liệt cơ ức đòn chũm và cơ thangViết thương thấu tam giác cổ sau Thần kinh thiệt hầu [XII]Liệt các cơ cùng một phía của lưỡi và lệch sang bên Vết thương thấu cổ và nền sọ Phản xạ giác mạc (chớp mắt)Phản xạ đồng tử (ánh sáng) ... phần mặt nằm mắt hàm trên, hàm hàm (Hình 8. 18) Hình 8. 18 Xương sọ: nhìn trước Xương trán Xương trán tạo thành trán tạo thành phần bờ mắt (hình 8. 18) Ngay phía bờ mắt bên nhô lên cung mày... hợp với cử động đầu (Hình 8. 8B-E, xem chapter 2) Xương móng Xương móng xương nhỏ hình chữ U (hình 8. 9A) hướng mặt phẳng ngang quản sờ nắn di chuyển từ bên sang bên Hình 8. 9 Xương móng A Xương... bụng ngực Hình 8. 14 Sự chi phối dây thần kinh sọ phó giao cảm Các dây thần kinh cổ Có dây thần kinh cổ (C1-C8): - C1 đến C7 khỏi ống sống phía đốt sống tương ứng C8 CVII TI (Hình 8. 15A) Các rễ
  • 88
  • 813
  • 1

Grays anatomy for students bản tiếng việt chương 3 Ngực part 12

Grays anatomy for students bản tiếng việt  chương 3  Ngực  part 12
Hệ thống cơ xương thành ngực linh hoạt bao gồm một đoạn cột sống, các xương sườn, cơ và xương ức. Khoang lồng ngực được bao quanh bởi thành ngực và cơ hoành và được chia thành ba khoang chính:Khoang màng phổi một bên phải và một bên trái bao quanh phổiTrung thất. Trung thất là một ngăn mô mềm dày, linh hoạt dọc theo vị trí dọc giữa. Nó chứa tim, thực quản, khí quản, các dây thần kinh và các mạch máu lớn. Khoang màng phổi được ngăn cách hoàn toàn với nhau bởi trung thất. Do đó các hiện tượng bất thường khoang màng phổi bên này không nhất thiết ảnh hưởng đến khoang bên kia. Điều này cũng có nghĩa là có thể phẫu thuật vào trung thất mà không cần mở khoang màng phổi. Một đặc tính quan trọng khác của khoang màng phổi là nó kéo dài lên tận xương sườn I. Đỉnh phổi thường nhô vào nền cổ. Do vậy các hiện tượng bất thường nên cổ có thể tác động đến màng phổi và phổi kế cận và ngược lại. CHỨC NĂNGHít thởMột trong những chức năng quan trọng nhất của lồng ngực là thở. Lồng ngực không chỉ chứa phổi mà còn cung cấp cơ chế cần thiết – cơ hoành, thành ngực, xương sườn – cho không khí đi vào và ra khỏi phổi hiệu quả. Cử động lên và xuống của cơ hoành và thay đổi thể tích thành ngực nhờ cử động của xương sườn, làm thay đổi thể tích của khoang lồng ngực và là yếu tố then chốt trong hô hấp. Bảo vệ các tạng quan trọng. Lồng ngực chứa và bảo vệ tim, phổi và các mạch máu lớn. Do cơ hoành hình vòm nên thành ngực cũng đóng vai trò bảo vệ một số tạng quan trọng trong bụng. Phần lớn gan nằm dới vòm hoành phải, dạ dày và lách nằm bên trái. Cực trên và mặt sau của thận nằm trên cơ hoành và trước xương sườn XII bên phải và xương sườn XI đến XII bên trái. Đường dẫnTrung thất đóng vai trò như một đường dẫn cho các cấu trúc đi qua lồng ngực từ một vùng của của thể đến vùng khác và các cấu trúc liên kết cơ quan thành ngực với vùng khác của cơ thể. Thực quản, dây thần kinh phế vị và ống ngực đi qua trung thất khi chúng đi giữa cổ và bụng. Thần kinh hoành bắt đầu từ cổ cũng đi qua trung thất và chi phối cho cơ hoành. Các cấu trúc khác như khí quản, động mạch chủ ngực và tĩnh mạch chủ trên đi trong trung thất để đến và đi khỏi các tạng chính trong lồng ngực. Hình 3.1 Thành và khoang lồng ngực. CÁC PHẦN CẤU THÀNHThành ngựcThành ngực bao gồm các thành phần xương và cơ (H. 3.1):Phía sau là 12 đốt sống ngực và các đĩa đệm. Phía bên, thành ngực tạo bởi các xương sườn (12 xương mỗi bên) và 3 lớp cơ phẳng, nối khoang gian sườn giữa các xương sườn liền kề, giúp cử động xương sườn và hỗ trợ khoang gian sườn. Phía trước là xương ức bao gồm cán xương ức, thân xương ức và mỏm mũi kiếm. Cán xương ức, góc tạo thành phía dưới thân xương ức tại khớp cán xương ức là góc xương ức, đây là một mốc bề mặt thường, được các bác sĩ sử dụng khi thăm khám vùng ngực. Đầu trước (đầu xa) của mỗi xương sườn được tạo thành bởi sụn sườn góp phần vào sự di động và co giãn của thành ngực. Tất cả các xương sườn đều khớp với các đốt sống ngực phía sau. Hầu hết xương sườn (từ xương sườn II đến IX) có ba khớp với cột sống. Đầu mỗi xương sườn khớp với thân của xương sườn tương ứng và với thân của xương sườn bên trên (H. 3.2). Khi các xương sườn này cong ra sau, mỗi xương cũng khớp với mỏm ngang của đốt sống tương ứng. Phía trước, các sụn sườn của xương sườn I đến VII khớp với xương ức. Các sụn sườn của xương sườn VIII đến X khớp với bờ dưới của sụn sườn bên trên. Các xương sườn XI và XII được gọi là các xương sườn tự do bởi chúng không khớp với bất kỳ một xương sườn nào, sụn sườn hay xương ức. Sụn sườn của chúng rất nhỏ, chỉ phủ quanh đầu của chúng. Khung xương của thành ngực cung cấp diện bám cho các cơ của cổ, bụng, lưng và chi trên. Một số cơ đó bám vào xương sườn và có chức năng như những cơ hô hấp phụ; một số giúp cố định vị trí của các xương sườn đầu tiên và cuối cùng. Hình 3.2 Khớp giữa các xương sườn và đốt sống. Lỗ ngực trênĐược bao quanh hoàn toàn bởi các thành phần xương, lỗ ngực trên bao gồm thân của TI phía sau, bờ trong của xương sườn I mỗi bên và cán xương ức phía trước. Bờ sau của cán xương ức rất gần với mặt phẳng ngang đi qua đĩa đệm TII và TIII.Những xương sườn đầu tiên đi nghiêng xuống dưới từ khớp phía sau của chúng với đốt sống TI ra trước bám vào xương ức. Do vậy, mặt phẳng qua lỗ trên lồng ngực tạo thành một góc nghiêng khi nhìn từ phía trước. Ở lỗ trên lồng ngực, bờ trên của các khoang màng phổi bao quanh phổi nằm hai bên đường vào trung thất (H. 3.3). Các cấu trúc đi giữa chi trên và lồng ngực đi qua xương sườn I và phần trên của khoang màng phổi khi chúng đi vào và ra khỏi trung thất. Các cấu trúc đi giữa cổ, đầu và lồng ngực có xu hướng đi theo hướng thẳng đứng qua lỗ trên lồng ngực. Hình 3.3 Lỗ trên lồng ngực.Lỗ ngực dướiLỗ ngực dưới lớn và rộng. Xương, sụn và các dây chằng tạo thành bờ của nó (H. 3.4A).Lỗ dưới lồng ngực được đóng kín bởi cơ hoành và các cấu trúc đi giữa bụng và lồng ngực đi xuyên qua hoặc sau cơ hoành. Xương của lỗ ngực dưới bao gồm:Thân đốt sống TXII sau;Xương sườn XII và đầu xa xương sườn XI sau bên;Các sụn sườn VII đến X, hợp nhất thành bờ sụn trước bên;Mỏm mũi kiếm phía trước. Khớp giữa bờ sườn và xương ức nằm trên cùng mặt phẳng nằm ngang qua đĩa đệm TIX và TX. Nói cách khác, bờ sau của lỗ dưới lồng ngực thấp hơn bờ trước. Khi nhìn từ trước, lỗ dưới lồng ngực nghiêng ra sau. Hình 3.4 A. Lỗ dưới lồng ngực. B. Cơ hoành.Cơ hoànhCơ hoành bịt kín lỗ dưới lồng ngực (H. 3.4B). Nói chung, các sợi cơ của cơ hoành tỏa ra xung quanh từ các cạnh của lỗ dưới lồng ngực và cùng hội tụ tạo thành cân trung tâm lớn. Do góc nghiêng của lỗ ngực dưới, phía sau cơ hoành bám thấp hơn phía trước. Cơ hoành không phẳng mà có dạng hình vòm lên trên cả hai bên tạo thành các vòm hoành. Vòm hoành phải cao hơn trái, thường xấp xỉ mức xương sườn V. Khi cơ hoành co lại, chiều cao của vòm giảm xuống và thể tích lồng ngực tăng lên. Thực quản và tĩnh mạch chủ dưới xuyên qua cơ hoành; động mạch chủ bụng đi sau cơ hoành. Trung thấtTrung thất là một ngăn dày đường giữa kéo dài từ xương ức phía trước đến các đốt sống ngực phía sau, và từ lỗ ngực trên đến lỗ ngực dưới. Mặt phẳng ngang đi qua góc ức và đĩa đệm TIV TV ngăn trung thất thành phần trên và dưới (H. 3.5). Phần dưới lại được phân chia bởi ngoại tâm mạc – màng bao kín khoang ngoài tim. Màng ngoài tim và tim cấu thành nên trung thất giữa. Trung thất trước nằm giữa xương ức và màng ngoài tim; trung thất sau nằm giữa màng ngoài tim và các đốt sống ngực. Hình 3.5 Phân chia trung thấtCác khoang màng phổiCó hai khoang màng phổi nằm hai bên trung thất (H. 3.6). Mỗi khoang màng phổi được giới hạn hoàn toàn bởi một lớp trung biểu mô gọi là màng phổi. Trong quá trình phát triển, hai phổi phát triển ra khỏi trung thất và được bao quanh bởi các khoang màng phổi. Kết quả là mặt ngoài mỗi tạng được cheo phủ bởi màng phổi. Mỗi phổi vẫn gắn vào trung thất bởi một rễ tạo thành từ đường dẫn khí, các mạch máu phổi, mô bạch huyết và thần kinh. Màng phổi nằm trên thành khoang là lá thành còn lá tạng quặt ngược lại từ trung thất các rễ và bao quanh bề mặt phổi. Khoang nằm giữa lá thành và lá tạng chỉ là một khoang ảo. Phổi không chiếm hết toàn bộ khoang ảo của khoang màng phổi nên tạo ra các hốc giúp phổi dễ dàng thay đổi thể tích khi hít thở. Góc sườn hoành là hốc lớn nhất và quan trọng nhất trong lâm sàng, nằm bên dưới giữa thành ngực và cơ hoành. Hình 3.6 Các khoang màng phổi.LIÊN QUAN VỚI CÁC VÙNG KHÁCCổLỗ trên lồng ngực mở trực tiếp vào nền cổ (H. 3.7).Đỉnh trên của mỗi khoang màng phổi kéo dài lên khoảng 23cm trên xương sườn I và sụn sườn vào cổ. Giữa phần khoang màng phổi kéo dài lên đó, các cấu trúc tạng chính đi giữa cổ và trung thất trên. đường giữa, khí quản nằm ngay trước thực quản. Các mạch máu lớn và thần kinh đi vào và ra khỏi lồng ngực trước và ngoài lỗ trên lồng ngực.Chi trênLỗi vào nách hay đường vào chi trên nằm hai bên của lỗ ngực trên. Hai lối vào nách và lỗ ngực trên liên tiếp với nhau trên nền cổ (H. 3.7).Mỗi lối vào nách được tạo thành bởi:Bờ trên của xương vai sau.Xương đòn trướcBờ ngoài xương sườn I trong.Đỉnh của mỗi đường vào hình tam giác hướng ra ngoài và được tạo thành bởi bờ trong của mỏm quạ mỏm nhô ra trước từ bờ trên xương vai. Nền của lối vào nách hình tam giác là bờ ngoài của xương sườn I. Các mạch máu lớn đi giữa lối vào nách và lỗ ngực trên đi trên xương sườn I. Phần gần của đám rối cánh tay cũng đi giữa cổ và chi trên qua lỗ vào nách. Hình 3.7 Lỗ trên lồng ngực và lối vào nách.BụngCơ hoành ngăn cách lồng ngực với bụng. Các cấu trúc đi giữa lồng ngực và bụng đều đi xuyên qua cơ hoành hoặc đi sau nó (H. 3.8):Tĩnh mạch chủ dưới xuyên qua cân trung tâm để đi vào bên phải trung thất tại khoảng đốt sống TVIII. Thực quản xuyên qua phần cơ của cơ hoành để rời trung thất và đi vào bụng ngay bên trái đường giữa tại đốt sống TX. Động mạch chủ bụng đi sau cơ hoành đường giữa ngang đốt sống TXII. Các cấu trúc khác đi giữa lồng ngực và bụng xuyên qua hoặc đi sau cơ hoành. Hình 3.8 Các cấu trúc chính đi giữa bụng và lồng ngực. Tuyến vúTuyến vú bao gồm các tuyến tiết, mạc nông và da bao phủ, nằm vùng ngực hai bên thành ngực trước (H.3.9).Các mạch máu, bạch huyết và thần kinh liên quan với tuyến vú bao gồm:Các nhánh của động mạch và tĩnh mạch trong ngực xuyên qua thành ngực trước hai bên tuyến ức để cấp máu cho bờ trước thành ngực. Những nhánh này chủ yếu liên quan đến khoang gian sườn hai đến bốn cũng cấp máu cho phần trước trong của mỗi tuyến vú. Các mạch bạch huyết từ phần trong của tuyến vú đi kèm các động mạch xuyên và đổ về các hạch cạnh ức mặt sau thành ngực.Các mạch máu và hạch bạch huyết liên quan với phần ngoài của tuyến vú xuất phát hoặc đổ về vùng nách của chi trên. Các nhánh trước và ngoài của thần kinh gian sườn bốn đến sáu nhận cảm giác từ vùng da của tuyến vú. Hình 3.9 Tuyến vú phải.CÁC YẾU TỐ QUAN TRỌNGMức đốt sống TIVVKhi thăm khám, bác sĩ sử dụng các đốt sống để xác định vị trí của các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong cơ thể. Mặt phẳng ngang đi qua đĩa đệm TIV và TV là một trong những mặt phẳng quan trọng của cơ thể (H. 3.10) do nó:Đi qua góc ức trước, đánh dấu vị trí khớp trước của sụn sườn II với xương ức. Góc ức được sử dụng để tìm vị trí của xương sườn II như là mốc để đếm xương sườn (do nằm sau xương đòn nên xương sườn I không sờ được);Ngăn cách trung thất trên với trung thất dưới và đánh dấu vị trí giới hạn trên của màng ngoài tim;Mốc bắt đầu và kết thúc cung động mạch chủ;Đi qua vị trí tĩnh mạch chủ trên xuyên qua màng ngoài tim để vào tim; Mốc khí quản phân đôi thành phế quản trái và phải;Mốc giới hạn dưới của thân động mạch phổi. Hình 3.10 Mức đốt sống ngực TIVV.Shunts tĩnh mạch từ trái sang phảiNhĩ phải là buồng nhận máu mất oxy trở về tim từ khắp cơ thể. Nó nằm bên phải đường giữa, và hai tĩnh mạch lớn, tĩnh mạch chủ trên và dưới dẫn lưu máu về nhĩ phải cũng nằm bên phải cơ thể, tất cả máu từ bên phải phải đi qua đường giữa. Dòng chảy từ trái sang phải đóng vai trò quan trọng và là những tĩnh mạch rất lớn và trong một số trường hợp chúng nằm trong khoang ngực (H. 3.11). Ở người trưởng thành, tĩnh mạch cánh tay đầu trái đi qua đường giữa ngay sau cán xương ức và dẫn máu từ bên trái đầu và cổ, chi trên, và thành ngực trái về tĩnh mạch chủ trên. Các tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ dẫn máu từ phần sau và bên của thành ngực trái, đi ngay trước thân các đốt sống ngực và đổ về tĩnh mạch đơn bên phải mà tĩnh mạch này cuối cùng cũng đổ về tĩnh mạch chủ trên. Hình 3.11 Shunts tĩnh mạch từ trái sang phải. Nguồn mạch máu thần kinh của thành ngực.Nhóm các mạch máu và thần kinh cung cấp cho thành ngực chi phối cho từng đoạn của thành ngực. Các động mạch đến thành ngực xuất phát từ hai nguồn:Động mạch chủ ngực nằm trong trung thất sau;Cặp động mạch ngực trong chạy dọc theo cạnh sâu của thành ngực hai bên xương ức. Các động máu gian sườn trước và sau phân nhánh theo từng đoạn từ các động mạch trên và đi sang bên quanh thành ngực, chủ yếu là dọc theo bờ dưới xương sườn (H. 3.12A). Đi cùng với các mạch máu đó là các thần kinh gian sườn (rễ trước của các thần kinh tủy ngực), chi phối cho thành ngực, màng phổi và da liên quan. Vị trí của các dây thần kinh và mạch máu liên quan đến các xương sườn cần được xem xét khi đưa những dụng cụ qua thành ngực ví dụ như ống dẫn lưu ngực. Hình 3.12 A. Bó mạch thần kinh cung cấp cho thành ngực. Hình 3.12 tiếp B. Các đốt da ngực liên quan với các thần kinh tủy ngực nhìn trước. C. Các đốt da ngực liên quan với các thần kinh tủy ngực nhìn bên.Đốt da của thành ngực thường được phân chia thành từng đoạn theo các thần kinh tủy ngực (H. 3.12B). Ngoại trừ đốt da ngực thứ nhất trước và trên nằm phần lớn chi trên chứ không thân mình. Vùng trước và trên thân mình nhận các nhánh từ rễ trước của C4 qua các nhánh dưới đòn của đám rối cổ.Đốt da ngực cao nhất thành ngực trước là T2 và cũng kéo dài chi phối chi trên. đường giữa, da trên mỏm mũi kiếm được chi phối bởi T6. Đốt da T7 đến T12 đi theo các xương sườn đến thành bụng trước (Hình 3.12C). Hệ thần kinh giao cảmTất cả các sợi trước hạch của hệ giao cảm đi ra khỏi tủy sống từ các dây thần kinh T1 đến L2 (H. 3.13). Điều này có nghĩa là các sợi giao cảm bất kỳ nơi nào trong cơ thể cuối cùng đều xuất phát từ tủy sống. Các sợi giao cảm trước hạch đi lên đầu xuất phát từ T1. Hình 3.13 Các thân giao cảm. Thành ngực và lỗ ngực dưới di độngThành ngực có thể dãn nở nhờ phần lớn các xương sườn khớp với các thành phần khác của thành ngực qua các khớp cho phép cử động và do hình dáng và định hướng của các xương sườn (H. 3.14).Phía sau xương sườn bám cao hơn phía trước. Do đó, khi một xương sườn được nâng lên, nó di động thành ngực ra trước so với thành ngực sau được cố định. Thêm vào đó, phần giữa của mỗi xương sườn thấp hơn hai đầu của nó nên khi vùng này của xương sườn được nâng lên, nó mở rộng thành ngực ra ngoài. Cuối cùng, do cơ hoành rất khỏe, nó thay đổi thể tích thành ngực theo chiều thẳng đứng. Sự thay đổi thể tích lồng ngực về phía trước, ra ngoài và theo chiều thẳng đứng rất quan trọng trong hô hấp. Hình 3.14 Thành ngực và lỗ ngực dưới di động.Chi phối thần kinh cho cơ hoànhCơ hoành được chi phối bởi hai dây thần kinh hoành xuất phát từ đám rối cổ, mỗi dây một bên (H. 3.15). Chúng bắt đầu từ rễ trước của thần kinh cổ C3, C4 và C5 với sự đóng góp chính từ C4. Các dây thần kinh hoành đi thẳng xuống qua cổ, lỗ ngực trên, và trung thất để chi phối vận động cho cả cơ hoành, bao gồm cả các trụ (phần cơ kéo dài bám vào các thân đốt sống trên). trung thất, các dây thần kinh hoành đi phía trước rốn phổi. Các mô ban đầu tạo nên cơ hoành nằm trước đĩa phôi thai học trước khi nếp gấp đầu phát triển, điều này giải thích tại sao các dây thần kinh chi phối cơ hoành lại bắt đầu từ cổ. Nói cách khác, các mô tạo nên cơ hoành xuất phát phía trên vị trí cuối cùng của cơ hoành. Chấn thương cột sống dưới mức bắt nguồn của các dây thần kinh hoành không ảnh hưởng vận động của cơ hoành. Hình 3.15 Chi phối thần kinh của cơ hoành. Giải phẫu định khuLồng ngực dạng hình trụ bao gồm:Một thành,Hai khoang màng phổi,Các phổi,Trung thất.Lồng ngực giữ tim và phổi, hoạt động như một ống cho các cấu trúc đi giữa cổ và bụng, và đóng vai trò quan trọng nhất trong hô hấp. Thêm vào đó, thành ngực còn bảo vệ tim, phổi và hỗ trợ nâng đỡ chi trên. Các cơ neo giữ mặt trước thành ngực cung cấp một số hỗ trợ này và cùng với các mô xung quanh, dây thần kinh và mạch máu và da che phủ, mạc nông giới hạn vùng ngực. VÙNG NGỰCVùng ngực nằm ngoài mặt trước thành ngực và chỗ bám của chi trên vào thân mình. Nó bao gồm:Ngăn nông gồm da, mạc nông, và tuyến vú;Ngăn sâu chứa cơ và các cấu trúc liên quan. Các dây thần kinh, mạch máu và bạch huyết ngăng nông xuất phát từ thành ngực, nách và cổ. Tuyến vúTuyến vú bao gồm các tuyến tiết sữa cùng da và mô liên kết liên quan. Các tuyến tiết sữa giống viws tuyến mồ hôi trước mạch nông đến các cơ ngực và thành ngực trước (H. 316). Các tuyến tiết sữa bao gồm một chuỗi các ống và các thùy tiết liên quan. Chúng gặp nhau để hình thành 15 đến 20 các ống tiết sữa độc lập mở ra núm vú. Núm vú được bao quanh bởi một quầng da màu sậm hơn được gọi là quầng vú. Ở những người tăng trưởng tốt, chất nền mô liên kết bao quanh các ống và thùy tuyến tiết sữa. một số vùng, nó co lại thành các dây chằng gọi là dây chằng treo vú, tiếp nối với vùng hạ bì của da và nâng tuyến vú lên. Ung thư biểu mô tuyến vú kéo căng các dây chằng đó tạo nên các vết lõm trên da.Ở phụ nữ không cho con bú, thành phần chủ yếu của tuyến vú là chất béo trong khi đó mô tuyến xuất hiện nhiều phụ nữ cho con bú.Tuyến vú nằm trên mạc sâu liên quan với cơ ngực lớn và các cơ xung quanh khác. Một lớn mô liên kết lỏng lẻo (khoang sau vú) ngăn cách tuyến vú với mạc sâu và giúp các cấu trúc di chuyển trượt lên nhau.Chân hoặc mặt bám của mỗi tuyến vú kéo dài từ xương sườn II xuống VII và từ xương ức kéo sang hai bên đến đường nách giữa. Cấp máuTuyến vú liên quan đến thành ngực và các cấu trúc liên quan với chi trên; do đó, mạch máu cung cấp và dẫn lưu có thể đến từ nhiều đường (H. 3.16):Phía ngoài, các mạch máu từ động mạch nách – các động mạch ngực trên, động mạch cùng vai ngực, động mạch ngực ngoài và động mạch dưới vai;Phía trong, các nhánh từ động mạch ngực trong;Các động mạch gian sườn thứ 2 đến thứ 4 cho các nhánh xuyên qua thành ngực và nằm trên các cơ. Dẫn lưu tĩnh mạchCác tĩnh mạch dẫn lưu máu từ tuyến vú đi cùng với các động mạch và cuối cùng đổ về các tĩnh mạch nách, ngực trong và gian sườn. Chi phối thần kinhTuyến vú được chi phối bởi các nhánh xiên da trước và bên của các thần kinh gian sườn từ thứ 2 đến thứ 6. Các núm vú được chi phối bởi thần kinh gian sườn thứ 4. Dẫn lưu bạch huyếtDẫn lưu bạch huyết từ tuyến vú đi theo các đường:Khoảng 75% qua các mạch bạch huyết dẫn lưu phía bên và trên vào các hạch nách (H. 3.16).Phần lớn dẫn lưu còn lại về các hạch cạnh ức nằm sâu so với thành ngực trước và các động mạch ngực trong liên quan. Một số có thể dẫn lưu qua các mạch bạch huyết theo các nhánh bên của động mạch gian sườn sau và nối với các hạch gian sườn nằm gần cổ và đầu các xương sườn. Các hạch nách đổ về thân dưới đòn, các hạch cạnh ức đổ về thân phế quản – trung thất, và các hạch gian sườn để về ống ngực hoặc thân phế quản trung thất. Hình 3.16 Tuyến vúTuyến vú namTuyến vú nam khá đơn giản và chỉ bao gồm các ống nhỏ, thường bao gồm các dây tế bào không kéo dài tới quầng vú. Ung thư vú có thể xảy ra nam giới. Trong lâm sàngĐuôi nách của tuyến vú Bác sĩ lâm sàng cần nhớ khi đánh giá bệnh của tuyến vú thì vùng trên ngoài của tuyến vú có thể nhô quanh bờ ngoài cơ ngực lớn và hướng vào nách. Mỏm nách này (đuổi nách) có thể xuyên vào mạc sâu và hướng lên trên đỉnh nách. Ung thư vúUng thư vú là một trong những ung thư phổ biến nhất phụ nữ. Nó phát triển các tế bào biểu mô tuyến, ống và thùy tiết sữa của tuyến vú. Sự phát triển và xâm lấn của khối u phụ thuộc vào vị trí cụ thể mà khối u xuất phát. Các yếu tố đó ảnh hưởng đến đáp ứng với phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. Ung thư vú thường lan rộng theo bạch huyết và tĩnh mạch hoặc xâm lấn trực tiếp.Khi bệnh nhân có một khối bất thường tuyến vú, chẩn đoán xác định ung thư vú dựa vào sinh thiết và đánh giá mô học. Khi đã chẩn đoán xác định, bác sĩ lâm sàng cần cố gắng xác định giai đoạn của khối u dựa vào:Kích thước của khối u,Vị trí cụ thể chính xác của khối u,Số lượng và vị trí hạch lympho bị xâm lấn vàCác cơ quan mà khối u đã xâm lấn. Chụp cắt lớp vi tính có thể thực hiện thêm để tìm di căn phổi, gan hay xương. Chụp thêm xạ hình xương cũng hay được sử dụng để tìm các khối u di căn xương. Dẫn lưu bạch huyết tuyến vú khá phức tạp. Các mạch bạch huyết đi đến các hạch nách, thượng đòn, cạnh ức và cả bụng cũng như tuyến vú bên đối diện. Do vậy việc kiểm soát di căn hạch trong ung thư vú rất khó khăn do có thể lan rộng qua nhiều nhóm hạch khác nhau. Tắc bạch huyết dưới da và sự phát triển của khối u làm co kéo các dây chằng mô liên kết dưới da vú tạo thành dạng vỏ cam ngoài tuyến vú (peau d’orange). Di căn ngoài ra rộng có thể gây ra một biểu hiện hiếm gặp của ung thư vú – khiến da chắc và cứng như gỗ (cancer en cuirasse). Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú loại bỏ mô tuyến vú khỏi cơ ngực lớn và mạc. Trong nách, mô tuyến vú phải được loại bỏ khỏi thành ngực trong. Ngay gần thành nách trong là thần kinh ngực dài. Tổn thương thần kinh này có thể gây liệt cơ răng trước khiến xương vai nhô ra sau như cánh (winged scapula). Phẫu thuật cũng có thể làm tổn thương dây thần kinh chi phối cơ lưng rộng làm ảnh hưởng đến cử động duỗi, xoay trong và dạng của cánh tay. Winged scapulaCơ vùng ngựcMỗi bên ngực gồm các cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ và cơ dưới đòn (H. 3.17 và Bảng 3.1). Tất cả nguyên ủy đều từ thành ngực trước và bám tận vào các xương của chi trên. Hình 3.17 Cơ và mạc ngực. Bảng 3.1 Cơ vùng ngựcTên Nguyên ủyBám tậnChi phốiChức năngCơ ngực lớnNửa trong xương đòn và mặt trước xương ức, sụn sườn 7 xương sườn đầu tiên, cân cơ chéo bụng ngoàiMặt ngoài rãnh gian củ xương cánh tayThần kinh ngực ngoài và trongKhép, xoay trong và gấp cánh tay khớp vaiCơ dưới đònSụn sườn và xương sườn I13 giữa rãnh dưới đònThần kinh trên đònKéo xương đòn vào trong để ổn định khớp ức – đòn; hạ đầu vaiCơ ngực nhỏMặt trước của các xương sườn III – V, mạc sâu che nằm trên khoang gian sườnMỏm quạ xương vaiCác thần kinh ngực trongHạ đầu vai, kéo xương vaiCơ ngực lớnCơ ngực lớn là cơ lớn nhất và nông nhất trong các cơ ngực. Nó nằm ngay dưới tuyến vú và ngăn cách với nhau bằng mạc sâu và mô liên kết lỏng lẻo của khoang dưới vú. Cơ ngực lớn có nguyên ủy rộng bao gồm mặt trước của nửa trong xương đòn, xương ức và các sụn sườn liên quan. Các sợi cơ hội tụ về tạo thành một gân phửng chèn vào bờ ngoài của rãnh gian củ xương cánh tay. Cơ ngực lớn khép, gấp và xoay trong cánh tay. Các cơ ngực bé và cơ dưới đònCác cơ ngực bé và cơ dưới đòn nằm dưới cơ ngực lớn:Cơ dưới đòn nhỏ và đi qua phía ngoài từ phần trước và trong xương sườn I đến mặt dưới xương đòn. Cơ ngực bé đi từ mặt dưới của xương sườn III đến V đến mỏm quạ xương vai. Cả cơ dưới đòn và ngực bé đều kéo đầu vai xuống dưới. Lớp liên tục của mạc sâu, mạc ngực – đòn, bọc kín cơ dưới đòn và cơ ngực bé và bám vào xương dưới đòn trên và nền nách dưới. Các cơ của vùng ngực tạo thành thành trước của nách, một vùng giữa chi trên và cổ qua đó tất cả các cấu trúc lớn đi qua. Các dây thần kinh, mạch máu và bạch huyết đi giữa vùng ngực và nách đi qua mạc ngực – đòn giữa cơ ngực bé và cơ dưới đòn hoặc đi dưới bờ dưới của cơ ngực lớn và cơ ngực bé. THÀNH NGỰCThành ngực là đoạn bao gồm các thành phần xương và cơ. Nó nằm giữa:Lỗ ngực trên, giới hạn bởi đốt sống TI, xương sườn I, cán xương ức; Lỗ ngực dưới, giới hạn bởi thân đốt sống TXII, xương sườn XII, đầu xương sườn XI, bờ sườn và mỏm mũi kiếm xương ức. Khung xươngKhung xương của thành ngực bao gồm các đốt sống ngực, đĩa gian đốt sống, các xương sườn và xương ức. Đốt sống ngựcCó 12 đốt sống ngực mà mỗi đốt sống được đặc trưng bằng khớp với xương sườn. Đốt sống ngực điển hìnhMột đốt sống ngực điển hình có một thân đốt sống hình tim, đường kính ngang và trước sau tương đối bằng nhau và có một mỏm gai dài (H. 3.18). Lỗ thân đốt sống thường tròn và mảnh rộng, che cả mảnh của đốt sống bên dưới. Mỏm khớp trên phẳng và mặt khớp của chúng hướng gần như trực tiếp xuống dưới trong khi mỏm khớp dưới nhô ra từ mảnh và diện khớp của chúng hướng lên trên. Các mỏm ngang có hình gậy và nhô ra phía sau ngoài. Hình 3.18 Đốt sống ngực điển hình. Khớp với các xương sườnMột đốt sống điển hình có 3 diện khớp mỗi bên để khớp với các xương sườn.Hai hõm sườn nằm cạnh trên và dưới của thân khớp với vị trí các chỏm sườn tương ứng liền kề. Hõm sườn trên khớp với chỏm xương sườn của chính nó, và diện sườn dưới khớp với chỏm sườn dưới. Một hõm sườn hình bầu dục (hõm sườn ngang) đầu của mỏm ngnag khớp với củ sườn của chính nó. Không phải tất cả các đốt sống đều khớp với xương sườn theo cùng một kểu (H. 3.19)Hõm sườn trên của thân đốt sống TI hoàn chỉnh và khớp với một diện khớp duy nhất chỏm sườn của chính nó – nói cách khác, chỏm sườn I không khớp với đốt sống CVII. Tương tự, đốt sống TI (và thường cả TIX) chỉ khớp với xương sườn của chính nó nên không có hõm sườn dưới trên thân đốt sống. Các đốt sống TXI và TXII chỉ khớp với các chỏm sườn của chính nó – chúng không có hõm sườn ngang và chỉ có một hõm sườn hoàn chỉnh duy nhất mỗi bên trên thân. Hình 3.19 Các đốt sống ngực không điển hình.Các xương sườnCó 12 cặp xương sườn, mỗi xương có sụn sườn phía trước (H. 3.20).Mặc dù tất cả các xương sườn khớp với cột sống, chỉ các sụn sườn 7 xương sườn trên được biết đến là các xương sườn thật, khớp trực tiếp với xương ức. 5 cặp còn lại gọi là các xương sườn giả:Các sụn sườn của xương sườn VIII đến X khớp phía trước với sụn sườn và xương sườn phía trên. Các xương sườn XI và XII không liên quan gì đến các xương sườn khác hoặc xương ức và thường được gọi là các xương sườn cụt. Một xương sườn điển hình bao gồm 1 thân cong dẹt với các đầu trước và sau (H. 3.12). Đầu trước liên tiếp với sụn sườn. Đầu sau khớp với cột sống và được đặc trưng với một chỏm, cổ và củ. Chỏm sườn thường to và có hai diện khớp ngăn cách nhau bằng một mào. Mặt khớp nhỏ hơn bên trên khớp với hõm sườn dưới của thân đốt sống bên trên còn mặt khớp lớn hơn bên dưới khớp với hõm sườn trên thân đốt sống của chính nó. Cổ sườn là một vùng nhỏ phẳng ngăn cách đầu với củ sườn.Củ sườn nhô ra sau từ chỗ tiếp giáp của cổ sườn với thân và bao gồm hai vùng, một phần tiếp khớp và một phần không tiếp khớp:Phần tiếp khớp trong và có hình bầu dục tiếp khớp với mặt khớp tương ứng mỏm ngang của đốt sống ngực tương ứng. Phần không tiếp khớp nhô ra sần sùi cho dây chằng bám. Thân sườn thường mỏng và phẳng với mặt trong và ngoài. Bờ trên trơn và tròn, trong khi đó bờ dưới sắc. Thân sườn cong ngoài từ củ sườn vùng được gọi là góc sườn. Nó cũng xoắn nhẹ quang trục dọc nên mặt trên của phần trước hơi hướng xuống dưới so với phần sau. Bờ dưới của mặt trong lõm xuống rõ bởi rãnh sườn. Hình 3.20 Các xương sườn. Hình 3.21 Một xương sườn điển hình. A. Nhìn trước. B. Nhìn dưới đầu xa xương sườn. Đặc điểm khác biệt của các xương sườn trên và dướiCác xương sườn trên và dưới có nhiều đặc điểm khác biệt (H. 3.22).Xương sườn IXương sườn I phẳng mặt phẳng ngang và có mặt trên và dưới rộng. Từ vị trí khớp với đốt sống TI, nó nghiêng xuống dưới để bám vào cán xương ức. Chỏm sườn chỉ khớp với thân đốt sống TI và do đó chỉ có 1 diện khớp. Giống như những xương sườn khác, củ sườn có một mặt khớp khớp với mỏm ngang. Mặt trên của xương sườn được đặc trưng bởi một củ sườn rõ, scalene tubercle, ngăn cách hai rãnh trơn bắt chéo qua đường giẵ dọc theo thân. Rãnh trước do tĩnh mạch dưới đòn, rãnh sau do động mạch dưới đòn tạo nên. Trước và sau các rãnh này, thân sần sùi do cơ và dây chằng bám vào. Xương sườn IIGiống như xương sườn I, xương sườn II phẳng nhưng dài gấp hai lần. Nó khớp với cột sống như hầu hết các xương sườn khác. Xương sườn IChỏm xương sườn X có một mặt khớp duy nhất khớp với đốt sống chính nó. Xương sườn XI và XIIXương sườn XI và XII chỉ khớp với các thân của chính các đốt sống của nó và không có củ hay cổ. Cả hai xương sườn này đều ngắn, cong nhẹ, và nhọn trước. Hình 3.22 Các xương sườn không điển hình. Xương ứcỞ người trưởng thành, xương ức gồm 3 phần chính: cán rộng trên, thân hẹp và nằm theo hướng dọc và mỏm mũi kiếm (mũi ức) nhỏ nằm dưới (H. 3.23). Hình 3.23 Xương ức. Cán ứcCán ức tạo thành phần khung xương của cổ và ngực. Mặt trên của cán ức lồi ra ngoài và lõm xuống một khuyết rõ có thể sờ thất đường giữa là khuyết tĩnh mạch cảnh. mỗi bên khuyết này là một hố rộng hình bầu dục khớp với xương đòn. Ngay dưới hố này, mặt bên của xương ức là một diện khớp cho sụn sườn I bám vào. Đầu dưới của bờ ngoài là một hõm khớp cho nửa trên đầu trước sụn sườn II. Thân ứcThân ức phẳng. Mặt trước của thân ức thường nổi lên các lằn ngang đại diện cho các đường hợp nhất giữa các yếu tố ức từ đó xương ức phát triển từ phôi thai. Bờ ngoài của thân ức có các diện khớp cho các sụn sườn. Phía trên, mỗi bờ ngoài có mội hõm khớp với cạnh dưới của sụn sườn II. Phía sưới hõm khớp này là 4 diện khớp khớp với các sụn sườn III đến VI. Đầu dưới của thân ức là hõm khớp với diện khớp trên của sụn sườn VII. Đầu dưới của thân ức gắn vào mỏm mũi kiếm. Mỏm mũi kiếmMỏm mũi kiếm là phần nhỏ nhất của xương ức. Hình dạng của nó khá đa dạng: có thể rộng, mỏng, nhọn, chẻ đôi, cong hoặc có lỗ thủng. Ban đầu nó có cấu trục sụn sau đó hóa xương khi trưởng thành. Mỗi bên bờ trên ngoài của nó có một hõm khớp với đầu dưới của sụn sườn VII. Các khớpCác khớp đốt sống – sườnMột xương sườn điển hình khớp với:Thân đốt sống liền kề tạo thành một khớp với chỏm sườn;Mỏm ngang của đốt sống liên quan tạo thành khớp mỏm ngang – sườn (H. 3.24).Các khớp đốt sống – sườn và dây chằng cùng nhau cho phép cổ xương sườn quay quanh trục dọc của chúng (chủ yếu là các xương sườn trên) hoặc đi lên và đi xuống tương đối với cột sống (chủ yếu các xương sườn dưới). Phối hợp vận động của các xương sườn trên cột sống cho phép thay đối thể tích lồng ngực trong khi thở. Khớp với chỏm sườnCó hai diện khớp chỏm sườn khớp với diện khớp trên tại thân đốt sống của chính nó và với diện khớp dưới của thân đốt sống bên trên. Khớp này được chia thành hai khoang hoạt dịch bởi một dây chằng nội khớp bám vào mào đến đĩa đệm liền kề và ngăn cách hai mặt khớp chỏm sườn. Hai khoang hoạt dịch và dây chằng xen vào được bao quanh bởi một bao khớp duy nhất bám vào bờ ngoài của diện khớp giữa chỏm sườn và cột sống. Các khớp mỏm ngang – sườnKhớp mỏm ngang – sườn là các khớp hoạt dịch giữa củ sườn và mỏm ngang của đốt sống liền kề (H. 3.24). Các khớp được bao quanh bởi một bao khớp mỏng. Khớp được ổn định bằng hai dây chằng ngoài bao khớp rất khỏe nối từ mỏm ngnag đến xương sườn trong và ngoài khớp:Dây chằng mỏm ngang – khớp phía trong khớp và bám vào cổ xương sườn đến mỏm ngang. Dây chằng mỏm ngang – sườn ngoài phía ngoài khớp bám vào đầu mỏm ngang đến phần không tiếp khớp sần sùi của củ sườn. Dây chằng thứ 3, dây chằng mỏm ngang – sườn trên bám vào mặt trên cổ sườn đến mỏm ngang của đốt sống bên trên. Tại khớp mỏm ngang – sườn chỉ có các cử động trượt rất nhỏ. Hình 3.24 Các khớp đốt sống – sườn.Các khớp ức – sườnCác khớp ức sườn là các khớp giữa 7 sụn sườn trên và xương ức (H. 3.25). Các khớp giữa xương sườn I và xương ức không phải là khớp hoạt dịch và có sụn sợi kết hợp giữa xcán xương ức và sụn sườn. Các khớp II đến VII là các khớp hoạt dịch và có các bao hoạt dịch củng cố bao quanh các dây chằng ức – sườn. Khớp giữa sụn sườn II và xương ức chia thành hai khoang do một dây chằng nội khớp ngăn cách. Dây chằng này bám vào sụn sườn thứ hai đến chỗ nối giữa cán ức và thân ức. Khớp gian sụn sườnCác khớp gian sụn sườn xuất hiện giữa các sụn sườn của xương sườn liên kề (H. 3.25), chủ yếu là giữa các sụn sườn của các xương sườn VII đến X, nhưng cũng có thể liên quan đến các sụn sườn VI và VI. Các khớp gian sụn sườn cung cấp chỗ gắn không trực tiếp vào xương ức và góp phần tạo thành bờ dưới sườn liên tục. Chúng thường là các khớp hoạt dịch và các bao khớp sợi mỏng được củng cố bởi các dây chằng gian sụn. Hình 3.25 Các khớp ức – sườn.Các khớp cán – thân ức và thân – mỏm mũi kiếmCác khớp giữa cán ức và thân xương ức và giữa thân xương ức với mỏm mũi kiếm thường là các khớp dính (H. 3.25). Chỉ có góc cử động rất nhỏ giữa cán ức và thân ức khi hít thở. Khớp giữa thân ức và mỏm mũi kiếm thường hóa xương theo tuổi. Đặc điểm có thể sờ được dễ dàng của khớp cán – thân ức thường xuyên được sử dụng trong lâm sàng. Đó là do cán ức thường nhô ra sau so với cán ức, tạo thành tính chất gồ lên của góc ức. Chỗ gồ lên này đánh dấu vị trí khớp của xương sườn II với xương ức. Xương sườn I không sờ thấy được do nó nằm dưới xương đòn và vùi trong mô nền cổ. Do đó xương sườn II thường được chọn làm mốc đếm xương sườn và có thể sờ thấy được ngay ngoài góc ức. Thêm vào đó, góc ức nằm mặt phẳng ngang đi qua đĩa gian đốt sống TIV và TV (H. 3.10). Mặt phẳng này ngăn cách trung thất trên và trung thất dưới và đánh dấu bờ trên ngoại tâm mạc. Mặt phẳng này cũng đi qua đoạn cuối động mạch chủ lên và bắt đầu cung động mạch chủ, đầu cuối cung động mạch chủ và bắt đầu động mạch chủ ngực, và chỗ chia nhánh của khí quản, và ngay trên thân động mạch phổi (xem hình 3.79 và 3.86).Khoang gian sườnCác khoang gian sườn nằm giữa hai xương sườn liên tiếp và được lấp kín bởi các cơ gian sườn (H. 3.26). Thần kinh gian sườn, các động mạch, tĩnh mạch chính tương ứng nằm rãnh sườn dọc theo cạnh dưới xương sườn trên và đi trong mặt phẳng giữa hai lớp cơ bên trong. Ở mỗi khoang gian sườn, các tĩnh mạch là cấu trúc nằm cao nhất và do đó cao nhất trong rãnh sườn. Động mạch nằm dưới tĩnh mạch và thần kinh nằm dưới động mạch thường không được rãnh bảo vệ. Do đó mà thần kinh là cấu trúc dễ bị tổn thương nhất khi có vật thể xuyên qua cạnh bờ của khoang gian sườn. Các nhánh phụ nhỏ của thần kinh và mạch máu chính thường nằm phía dưới trên xương sườn dưới. Nằm sâu trong khoang gian sườn và xương sườn và ngăn cách các cấu trúc đó với màng phổi bên trong là một lớp mô liên kết lỏng lẻo được gọi là mạc ngoài ngực chứa nhiều mỡ. Mặt trên các khoang này là mạc sâu, mạc ngoài và da. Các cơ liên quan với các chi trên và lưng nằm trên các khoang này. Hình 3.26 Khoang gian sườn. A. Nhìn trước – bên. B. Các chi tiết trong khoang gian sườn và mối quan hệ giữa chúng. Hình 3.26 (tiếp) Khoang gian sườn. C. Cắt ngang. Lâm sàngXương sườn cổXương sườn cổ xuất hiện khoảng 1% dân số. Một xương sườn cổ là xương sườn phụ khớp với đốt sống CVII; đầu trước bám với bờ trên của cạnh trước xương sườn I. X quang không chuẩn bị có thể cho thấy hình ảnh xương sườn cổ có dạng như sừng nhỏ (H. 3.106).Các bác sĩ lâm sàng thường không chú ý đến một dải sợi thường đi từ đầu trước của các xương sườn cổ nhỏ đến xương sườn một tạo thành một dải cổ không quan sát được trên X quang. những bệnh nhân có xương sườn cổ và dải cổ, các cấu trúc thường đi trên xương sườn I (xem H. 3.7) sẽ được nâng lên bởi xương sườn cổ và dải này và đi trên các cấu trúc này.Trong lâm sàng, hội chứng lỗ vào ngực (“thoracic outlet syndrome”) thường được sử dụng để mô tả các triệu chứng do có sự chèn ép bất thường và đám rối cánh tay khi nó đi trên xương sườn đầu tiên và qua lỗ vào nách đến chi trên. Rễ trước của T1 đi trên lỗ ngực trên để hợp nhất và trở thành một phần của đám rối cánh tay. Dải cổ từ xương sườn cổ là một nguyên nhân gây nên hội chứng lỗ vào ngực do tạo áp lực lên phần dưới của đám rối cánh tay khi chúng đi trên xương sườn I. Thu thập tủy xương ứcVị trí ngay dưới da của xương ức giúp dễ dàng đưa kim qua bản ngoài cứng để đi vào khoang bên trong (khoang tủy) chứa tủy sống. Một khi kim đã vào đúng vị trí này, tủy xương có thể được hút ra. Phân tích tủy xương dưới kính hiển vi có thể giúp chẩn đoán chắc chắn các bệnh máu ví dụ như leukemia. Gãy xương sườn. Nếu chỉ gãy xương sườn thì hậu quả không nghiêm trọng lắm mặc dù rất đau.Sau một chấn thương, các xương sườn có thể bị gãy hai hoặc nhiều vị trí. Nếu đủ các xương sườn gãy, một phần thành ngực rời ra tạo thành mảng sườn di động. Khi bệnh nhân hít sâu, mảng sườn sẽ di động ngược chiều với thành ngực, ngăn phổi nở ra hết cỡ và tạo thành một mảng di động ngược lại. Nếu mảng sườn di động đủ lớn làm giảm oxy trong máu cần phải có liệu pháp hỗ trợ oxy đến khi các xương sườn lành. CơCác cơ thành ngực bao gồm các cơ lấp kín và hỗ trợ khoang gian sườn, các cơ đi giữa xương ức và các xương sườn, và các cơ bắt chéo các xương sườn giữa chỗ bám sườn (Bảng 3.2). Bảng 3.2 Các cơ thành ngựcTênChỗ bám trênChỗ bám dướiChi phốiChức năngCơ gian sườn ngoàiBờ dưới xương sườn trênBờ trên của xương sườn dướiThần kinh gian sườn; T1T11Hầu hết các hoạt động trong thì hít vào; nâng đỡ khoang gian sườn; nâng xương sườn lên trênCơ gian sườn trongCạnh ngoài của rãnh sườn trênBờ trên của xương sườn dưới sâu đến chỗ bám của cơ gian sườn ngoài liên quanThần kinh gian sườn; T1T11Hầu hết các hoạt động trong thì thở ra; nâng đỡ khoang gian sườn; kéo xương sườn xuống dướiCơ gian sườn trong cùngCạnh trong của rãnh sườn của xương sườn trênCạnh trong của bờ trên xương sườn dướiThần kinh gian sườn; T1T11Bổ trợ cho cơ gian sườn trongCơ dưới sườnMặt trong (gần góc sườn) của các xương sườn dướiMặt trong của xương sườn II hoặc IIIThần kinh gian sườn liên quanCó thể hạ xương sườn xuốngCơ ngang ngựcBờ dưới và mặt trong sụn sườn II đến VICạnh dưới mặt sâu thân xương ức, mỏm mũi kiếm, và các sụn sườn IV VIIThần kinh gian sườn liên quanHạ sụn sườn xuốngCác cơ thành ngực cùng với các cơ đốt sống và xương sườn phía sau (ví dụ như cơ nâng vai, cơ răng sau trên, cơ răng sau trước) làm thay đổi vị trí của xương sườn và xương ức từ đó thay đổi thể tích lồng ngực trong lúc thở. Chúng cũng củng cố thành ngực. Các cơ gian sườnCác cơ gian sườn là ba lớp cơ phẳng được tìm thất mỗi khoang gian sườn đi giữa các xương sườn liên tiếp (H. 3.27). Mỗi cơ trong nhóm này được đặt tên theo vị trí:Cơ gian sườn ngoài nằm ngoài cùng. Cơ gian sườn trong kẹp giữa các cơ gian sườn trong cùng và ngoài. Cơ gian sườn trong cùng nằm lớp sâu nhất. Các cơ gian sườn được chi phối bởi các thần kinh gian sườn tương ứng. Các cơ gian sườn nâng đỡ cấu trúc khoang gian sườn trong hô hấp. Chúng cũng có thể làm cử động xương sườn. Hình 3.27 Các cơ gian sườn. Cơ gian sườn ngoàiCó 11 cặp cơ gian sườn ngoài chạy từ bờ dưới (cạnh ngoài của rãnh sườn) của xương sườn trên đến bờ dưới của xương sườn dưới. Khi nhìn thành ngực từ phía bên, các sợi cơ này đi chép và ra trước xuống dưới (H. 3.27). Các cơ này bao quanh thành ngực từ vùng củ sườn đến các sụn sườn, mỗi lớp chứa một lớp cân dạng mô liên kết mỏng được gọi là màng gian sườn ngoài. Các cơ gian sườn ngoài là hoạt động nhiều nhất trong thì hít vào. Cơ gian sườn trongCó 11 cặp cơ gian sườn trong đi giữa cạnh dưới ngoài cùng của rãnh sườn của xương sườn trên đến bờ trên của xương sườn dưới. Chúng chạy từ vùng cạnh ức, tại đó các cơ đi giữa các sụn sườn, đến góc sườn của các xương sườn bên dưới (H. 3.27). mỗi khoang gian sườn, lớp này liên tiếp với màng gian sườn trong phía trong về phía cột sống. Các sợi cơ đi theo hướng ngược lại với cơ gian sườn ngoài. Khi quan sát thành ngực từ phía bên, cac sợi cơ đi chéo ra sau xuống dưới. Các cơ gian sườn trong hoạt động nhiều nhất trong khi thở ra. Cơ gian sườn trong cùngCơ gian sườn trong cùng khác biệt nhất trong các cơ gian sườn và các sợi cơ định hướng gần giống với cơ gian sườn trong (H. 3.27). Các cơ đó rõ nhất thành ngực bên. Chúng chạy từ mặt trong của các xương sườn liên tiếp từ cạnh trong của thành sườn đến mặt sâu của xương sườn bên dưới. Quan trọng là bó mạch thần kinh tương ứng với khoang gian sườn đi quanh thành ngực tại rãnh sườn trên mặt phửang giữa các cơ gian sườn trong cùng và cơ gian sườn trong. Cơ dưới sườnCơ dưới sườn nằm cùng mặt phẳng với cơ gian sườn trong cùng, nối nhiều xương sườn với nhau và xuất hiện nhiều vùng dưới thành ngực sau (hH. 3.28A). Chúng chạy từ mặt trong của một xương sườn này đến mặt trong của xương sườn thứ hai (tiếp theo) hoặc ba. Các sợi cơ song song với các cơ gian sườn trong cùng và chạy từ góc xương ức đến vị trí giữa các xương sườn bên dưới. Cơ ngang ngựcCác cơ ngang ngực nằm mặt sâu thành ngực trước (H. 3.28B) và trên cùng mặt phẳng với cơ gian sườn trong cùng.Các cơ ngang ngực có nguyên ủy từ cạnh sau của mỏm mũi kiếm, phần dưới của thân ức, và các sụn sườn liên tiếp của các xương sườn thật bên dưới. Chúng đi lên trên và ra ngoài xen vào bờ dưới các sụn sườn III đến VI. Chúng chủ yếu có chức năng kéo các thành phần đó xuống dưới. Các cơ ngang ngực nằm sâu hơn các động mạch ngực trong và gắn chặt các động mạch này vào thành ngực. Hình 3.28 A. Cơ dưới sườn B. Cơ ngang ngực.Cấp máuMạch máu cấp máu cho thành ngực chủ yếu là các động mạch gian sườn trước và sau, chúng đi quanh thành ngực giữa các xương sườn liên tiếp các khoang gian sườn (H. 3.29). Các động mạch đó xuất phát từ động mạch chủ và động mạch ngực trong là nhánh của động mạch dưới đòn nền cổ. Các động mạch gian sườn cùng nhau tạo thành một khung hình giỏ bao quanh thành ngực. Hình 3.29 Các động mạch thành ngực. Vẫn còn 9 cặp động mạc gian sườn sau phân nahsnh từ mặt sau của động mạch chủ ngực. Do động mạch chủ ngực nằm bên trái cột sống nên các động mạch gian sườn sau đó muốn đi sang bên phải thành ngực cần đi qua được giữa trước thân đốt sống nên dài hơn các động mạch bên trái tương ứng. Cùng với việc có rất nhiều nhánh cấp máu cho thành ngực, động mạch gian sườn giữa phân nhánh ra các nhánh dưới da phụ phía bên của thần kinh gian sườn đến nông ngoài cùng. Động mạch gian sườn trướcCác động mạch gian sườn trước phân nhánh trực tiếp hoặc không trực tiếp như các nhánh bên của động mạch ngực trong (H. 3.29). Mỗi động mạch ngực trong là một nhánh lớn của động mạch dưới đòn tại cổ. Nó đi phía trước qua vòm cổ màng phổi và đi thẳng xuống dưới qua lỗ ngực trên và dọc theo cạnh sâu của thành ngực trước. mỗi bên, động mạch ngực trong nằm sau các sụn sườn của 6 xương sườn trên và khoẳng 1cm ngoài xương ức. khoảng khoang gian sườn VI nó phân thành hai nhánh:Động mạch thường vị trên tiếp tục đi xuống dưới thành bụng trước (H. 3.29);Động mạch cơ hoành đi theo bờ sườn, qua cơ hoành và tận cùng gần khoang gian sườn cuối cùng. Động mạch gian sườn trước cấp máu cho 6 khoang gian sườn trên cùng phân ra các nhánh bên từ động mạch ngực trong, trong khi các nhánh cấp máu cho khoang gian sườn thấp hơn phân nhánh từ động mạch cơ hoành. Mỗi khoang gian sườn có hai nhánh của động mạch gian sườn trước:Một đi dưới mép xương sườn trên. Nhánh còn lại đi trên sát mép xương sườn dưới và gặp các nhánh phụ của động mạch gian sườn sau. Các động mạch gian sườn trước và sau sắp xếp chồng lên nhau và có thể tạo thành các vòng nối. động mạch gian sườn trước thường nhỏ hơn các động mạch gian sườn sau. Với các động mạch sau và nhiều nhánh nhỏ khác, động mạch ngực trong cho các nhánh xiên đi thẳng giữa các sụn sườn cấp máu cho các cấu trúc bên ngoài thành ngực. Các động mạch đó đi cùng các nhánh dưới da trước cửa thần kinh gian sườn. Dẫn lưu tĩnh mạchCác tĩnh mạch của thành ngực thường đi cùng với các động mạch (H. 3.30). Ở giữa, tĩnh mạch gian sườn đổ về hệ tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch ngực trong nối với tĩnh mạch cánh tay đầu cổ. Các tĩnh mạch gian sườn sau trên thường bên trái cùng đến và tạo thành tĩnh mạch gian sườn trên trái để đổ về tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Tương tự như vậy, các tĩnh mạch gian sườn sau bên phải có thể cùng đến và tạo thành tĩnh mạch gian sườn trên phải để đổ về tĩnh mạch đơn. Hình 3.30 Các tĩnh mạch của thành ngực. Dẫn lưu bạch huyếtCác mạch bạch huyết của thành ngực chủ yếu đổ về các hạch bạch huyết liên quan với các động mạch ngực trong (hạch cạnh ức), với chỏm và cổ xương sườn (hạch gian sườn), và với cơ hoành (hạch cơ hoành) (H. 3.31). Các hạch cơ hoành sau mỏm mũi kiếm tại vị trí thần kinh hoành đâm xuyên vào cơ hoành. Chúng cũng xuất hiện những vùng cơ hoành bám vào cột sống. Các hạch cạnh ức đổ về thân phế quản – trung thất. Các hạch gian sườn của ngực trên cùng đổ về thân phế quản – trung thất, còn các hạch gian sườn của ngực dưới đổ về ống ngực. Các hạch bạch huyết liên quan đến cơ hoành nối với các hạch cạnh ức, trước sống và cạnh thực quản, hạch cánh tay đầu (trước tĩnh mạch cánh tay đầu trung thất trên) và các hạch cạnh động mạch chủ bụngthắt lưng (ở bụng). Vùng nông của thành ngực chủ yếu đổ về các hạch nách hoặc hạch cạnh ức. Hình 3.31 Các mạch và hạch bạch huyết chính của thành ngực. Chi phối thần kinhThần kinh gian sườnThành ngực được chi phối chủ yếu bởi thần kinh gian sườn là rễ trước của thần kinh sống T1 đến T11 và nằm khoang gian sườn giữa các xương sườn liên tiếp. Rễ trước của thần kinh sống T12 ( thần kinh dưới sườn) nằm dưới xương sườn XII (H. 3.32).Một thần kinh gian sườn đi phía bên quanh thành ngực khoang gian sườn. Nhánh lớn nhất là nhánh dưới da ngoài xuyên qua thành ngực ngoài và chia thành một nhánh trước và một nhánh sau chi phối cho da trên đó. Đầu tận của thần kinh gian sườn là các nhánh dưới da trước đi cạnh ức giữa các sụn sườn liên tiếp hoặc đi ra ngoài đường giữa trên thành bụng trước để chi phối da. Hình 3.32 Các thần kinh gian sườn.Cùng với các nhánh lớn, các nhánh phụ nhỏ có thể tìm thấy trong khoang gian sườn chạy dọc theo bờ trên của xương sườn dưới.Ở ngực, thần kinh gian sườn gồm:Sợi vận động bản thể chi phối các cơ thành ngực (cơ gian sườn, dưới sườn và ngang ngực),Sợi cảm giác bản thể chi phối da và lá thành, vàCác sợi giao cảm sau hạch đến vùng ngoại vi. Da ngực trên được chi phối cảm giác bởi nhánh dưới da (thần kinh dưới đòn) đi xuống từ đám rối cổ. Ngoài chi phối cho thành ngực, thần kinh gian sườn còn chi phối cho các vùng khác:Rễ trước của T1 tham gia vào đám rối cánh tay.Nhánh dưới da ngoài của thần kinh gian sườn thứ 2 (thần kinh gian sườn cánh tay) tham gia chi phối vùng dưới da của mặt trong cánh tay. Các thần kinh gian sườn dưới chi phối cơ, da, và phúc mạc thành bụng. Trong lâm sàngĐặt ống dẫn lưu ngựcĐặt ống dẫn lưu ngực là một thủ thuật được thực hiện thường xuyên và được chỉ định để dẫn lưu khí hoặc dịch trong khoang màng phổi. Thủ thuật này được thực hiện trong tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn máu – tràn khí màng phổi, tràn mủ màng phổi ác tính, tràn dịch màng phổi và tràn bạch huyết ngực và sau phẫu thuật vùng ngực. Vị trí đặt ống dẫn lưu nên giữa đường nách trước và nách giữa từ trước ra sau và khoang liên sườn 4 hoặc năm từ đầu xuống chân. Vị trí của các xương sườn vùng này nên được đánh dấu rõ ràng. Có thể gây mê bờ trên xương sườn và bờ dưới của khoang liên sườn, bao gồm một xương sườn và khoang trên và một xương sườn và khoang dưới. Bó mạch thần kinh chạy trong mặt phẳng mạch thần kinh nằm bờ trên của khoang liên sườn (ngang dưới xương sườn); do đó cần phải đặt ống dẫn lưu bờ trên xương sườn (ví dụ, vị trí thấp nhất trong khoang liên sườn).Đường mổ ngựcMột đường mổ ngực có thể rất khó thực hiện do thành ngực rất vững chắc. Hơn nữa, đường mổ còn phụ thuộc và cơ quan được phẫu thuật và mối liên quan của nó đến các cấu trúc dưới cơ hoành và trên cổ.Một vị trí mở ngực tiêu chuẩn bao gồm một đường giữa xương ức để có thể tiếp cận được tim gồm cả mạch vành và các van tim. Đường mổ bên trái hoặc phải là đường mổ qua khoang liên sườn để tiếp cận phổi và các cấu trúc trong trung thất. Phẫu thuật lồng ngực ít xâm lấn (video – assissted thoracic surgery VATS cần rạch một đường nhỏ (1cm) khoang liên sườn, đưa một camer nhỏ trên đầu ống nội soi, và thực hiện các thao tác khác qua các đường rạch nhỏ hơn. Nhiều thủ thuật có thể được thực hiện qua phương pháp này, bao gồm phẫu thuật cắt phổi, sinh thiết phổi và phẫu thuật cắt thực quản.Gây tê thần kinh gian sườnGây tê cục bộ thần kinh gian sườn được vận dụng rất tốt vào bệnh nhân chấn thương ngực và những bệnh nhân cần gây tê để phẫu thuật lồng ngực, mastectomy hoặc phẫu thuật phần trên bụng.Thần kinh gian sườn nằm dưới bờ xương sườn trong bó mạch thần kinh. Mỗi bó mạch thần kinh nằm sâu trong nhóm cơ ngực ngoài và ngực trong. Gây tây dây thần kinh này có thể thực hiện bằng kỹ thuật “mù” hoặc dưới hướng dẫn của các phương tiện chuẩn đoán hình ảnh. Bệnh nhân được đặt tư thế thích hợp để xác định xương sườn. Điển hình như dưới sự hướng dẫn của siêu âm, có thể đưa kim vào vùng rãnh dưới sườn từ đó tiêm thuốc gây tê. Phụ thuộc vào loại thuốc gây tê cục bộ mà thời gian tác dụng có thể dài hoặc ngắn. Đã có vị trí của bó mạch thần kinh và rãnh dưới sườn, có thể có biến chứng đâm thủng lá thành và gây tràn khí màng phổi. Cũng có thể xuất huyết nếu như làm tổn thương mạch máu trong quá trình làm thủ thuật. CƠ HOÀNHCơ hoành là một cấu trúc cân cơ mỏng che kín lỗ ngực dưới và ngăn cách khoang ngực với khoang bụng (H. 3.33 và xem chương 4). ngoại vi chúng bám vào:Mỏm mũi kiếm xương ức,Bờ sườn của thành ngực,Đầu xương sườn XI và XII, Các dây chằng nối các cấu trúc của thành bụng vàCác đốt sống vùng thắt lưng. Từ các chỗ bám ngoại vi, các sợi cơ hội tụ về cân trung tâm. Màng ngoài tim bám vào phần giữa của cân trung tâm. Ở mặt phẳng đứng dọc giữa, cơ hoành nghiêng xuống dưới từ chỗ bám phía trước vào mỏm mũi kiếm khoảng mức đốt sống TVIIIIX, đến chỗ bám phía sau của nó vào dây chằng cung giữa, đi trước động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống TXII. Các cấu trúc đi giữa lồng ngực và bụng đi qua cơ hoành hoặc giữa cơ hoành và các chỗ bám ngoại vi của nó:Tĩnh mạch chủ dưới đi qua cân trung tâm khoảng mức đốt sống TVIII. Thực quản đi qua phần cơ của cơ hoành, ngay bên trái đường giữa, khoảng đốt sống TX. Thần kinh phế vị đi qua cơ hoành cùng thực quản. Động mạch chủ đi sau chỗ bám phía sau của cơ hoành tại mức đốt sống TXII. Ống ngực đi sau cơ hoành cùng với động mạch chủ.Các tĩnh mạch đơn và bám đơn cũng có thể đi qua lỗ động mạch chủ ho ... (H 3. 3) Các cấu trúc chi lồng ngực qua xương sườn I phần khoang màng phổi chúng vào khỏi trung thất Các cấu trúc cổ, đầu lồng ngực có xu hướng theo hướng thẳng đứng qua lỗ lồng ngực Hình 3. 3... ngực Mỗi bên ngực gồm ngực lớn, ngực nhỏ đòn (H 3. 17 Bảng 3. 1) Tất nguyên ủy từ thành ngực trước bám tận vào xương chi Hình 3. 17 Cơ mạc ngực Bảng 3. 1 Cơ vùng ngực Tên Cơ ngực lớn Cơ đòn Cơ ngực... theo xương sườn đến thành bụng trước (Hình 3. 12C) Hệ thần kinh giao cảm Tất sợi trước hạch hệ giao cảm khỏi tủy sống từ dây thần kinh T1 đến L2 ( H 3. 13) Điều có nghĩa sợi giao cảm nơi thể cuối
  • 77
  • 213
  • 3
1 2 3 4 .. >